Abdominaltrauma


Abdominaltrauma

Bei ca. 20 % der polytraumatisierten Patienten kommt es zu einer Mitbeteiligung des Abdomens im Sinne eines stumpfen oder penetrierenden Traumas. Dabei überwiegt die Zahl der stumpfen Traumata in Mitteleuropa mit 95 % bei weitem die Zahl der penetrierenden Verletzungen.
crash

Die Ursachen hierfür sind vor allem Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe. Bei den penetrierenden Verletzungen kommen Messerstich-, Schuss-, oder Explosionsverletzungen sowie Pfählungsverletzungen als Unfallmechanismus in Betracht.

Polytrauma

Ein Polytrauma ist definiert als das gleichzeitige Vorliegen von Verletzungen einer oder mehrerer Körperregionen, von denen eine oder die Kombination der Verletzungen lebensgefährlich ist

Polytraumamanagement

Abdominelle Traumen sind mit einer hohen Morbidität und Letalität behaftet, da Blutungskomplikationen oder septische Sekundärkomplikationen nach Hohlorganverletzungen auftreten können. Das Ziel eines jeden Traumamanagements ist es, das Ausmaß und die Prognose der Verletzungen festzustellen. Eine adäquate Diagnostik muss zeitgerecht veranlasst werden und die Priorität der Behandlungsreihenfolge festgelegt werden.

Polytraumatisierte Patienten werden meistens in einem sog. Schockraum behandelt, wo ein Traumateam bestehend aus verschiedenen Fachdisziplinen eine Erst- und Akutversorgung gewährleisten kann. Die erste Stunde nach einer schweren Verletzung gilt allgemein als kritischer Zeitabschnitt, in dem eine Stabilisierung des Patienten erreicht werden sollte. Nach dieser “golden hour of shock” steigt die Komplikationsrate und Letalität statistisch deutlich an.

Über das weitere Vorgehen im Schockraum entscheidet, ob der Patient kreislaufstabil ist oder nicht. Nach der ersten Stabilisierungsphase läuft die Diagnostikphase ab. Wenn möglich wird nun eine Ganzkörper-Computertomografie des Patienten angefertigt, wenn die Schwere des Traumas dies rechtfertigt. Alternativ kann eine Sonografie des Abdomens mit hoher Sensitivität größere Mengen freier abdomineller Flüssigkeit nachweisen. Bei freier abdomineller Flüssigkeit und hämodynamischer Instabilität des Patienten sollte die unverzügliche Laparotomie erfolgen.

zna

CT-Scanner im Schockraum

Penetrierende abdominelle Verletzungen

Bei Schussverletzungen sollte die Laparotomie obligat sein, es gilt, schlüssig alle intraabdominellen Begleitverletzungen zu klären und zu versorgen. Oftmals ist die Ausschusswunde größer als die Eintrittswunde. Hochgeschwindigkeitsgeschosse traumatisieren das Gewebe dabei mehr als solche mit niedriger kinetischer Energie. Ein Geschoss, das den Körper durchschlägt, verursacht einen Schusskanal, der bei weitem größer ist, als das Kaliber der verwendeten Waffe.

Cave: Von Ort und Größe der Eintrittswunde darf NIE auf Ausmaß und Lokalisation intraabdomineller Verletzungen geschlossen werden!

Stumpfe abdominelle Verletzungen

Bei stumpfen abdominellen Traumen wird als parenchymatöses Organ am häufigsten die Milz verletzt, gefolgt von der Leber und den intestinalen Hohlorganen. Neben intraabdominellen Verletzungen kommt es häufig zu Begleitverletzungen im Sinne von Ablederungsverletzungen (Décollement) durch Scherkräfte oder Dezelerationstraumen, die vor allem Gefäße bzw. fixierte Organpartien in Mitleidenschaft ziehen.

Bei der Diagnostik ist insbesondere auf Prell- oder Gurtmarken zu achten. Ein instabiler Thorax- oder Beckenbefund sollte immer auch an intraabdominelle Begleitverletzungen denken lassen. Eine Blutung aus Körperöffnungen, Schock oder lokaler Peritonismus sind weitere Warnzeichen.

Milzruptur

Verletzungen der Milz werden klinisch-radiologisch in 5 Grade eingeteilt. Etwa 50 % der Milzläsionen sind primär chirurgisch zu versorgen. Wenn möglich, wird dabei eine organerhaltende Therapie angestrebt, da eine Asplenie zu Komplikationen wie gehäuften Infektionen bis hin zu dem gefürchteten OPSI (Overwhelming post-splenectomy Infection)-Syndrom führen kann. Daher wird nach Splenektomie gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Meningokokken geimpft.

Bei der operativen Therapie stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl, die sich nach dem Schweregrad der Verletzung richten. Von Parenchymnähten über Koagulation bis hin zur partiellen oder kompletten Splenektomie. Die konservative Therapie bleibt kreislaufstabilen Patienten vorbehalten, die ein isoliertes Milztrauma aufweisen. Sie erfordert eine engmaschige klinische und radiologische Kontrolle. Es besteht die Gefahr einer zweizeitigen Milzruptur, bei der eine Blutung im Intervall auftreten kann, wenn die durch ein Hämatom unter Spannung stehende Milzkapsel spontan oder durch ein Bagatelltrauma einreißt.

leberruptur

Patientin mit Leberruptur, Z.n. Packing. Grün: Bauchtücher; Rot: Leber

Leberruptur

Verletzungen der Leber werden in 6 Schweregrade eingeteilt. In 50 % liegen zusätzliche weitere abdominelle Verletzungen vor.  Die hohe Letalität von Leberrupturen liegt zum einen in diesen Begleitverletzungen begründet, zum anderen liegt dies an Blutungskomplikationen.

Ein Großteil der Leberrupturen kann konservativ behandelt werden (bis zu 85%). Dabei gilt, dass instabile Patienten immer laparotomiert werden müssen. Das operative Vorgehen richtet sich wieder nach dem Schweregrad und reicht von Parenchymnähten über temporäres Abstopfen der Leber mit Bauchtüchern (Packing) bis hin zum Resektionsdebridement.

Zur Blutungskontrolle kann das sog. Pringle-Manöver dienen, bei dem das Lig. hepatoduodenale mit der Pfortader und der gemeinsamen Leberarterie komprimiert wird. Der Hauptgallengang sollte dabei ausgespart werden. So kann die Durchblutung der Leber verringert werden, so dass mehr Zeit zur Verfügung steht, um die Läsion zu versorgen.

Zwerchfellruptur

Eine traumatische Ruptur des Zwerchfells ist mitunter schwer zu diagnostizieren. In der initialen Diagnostik wird sie häufig übersehen. Durch eine schlagartige Druckerhöhung im Abdomen kann es zu einer Ruptur des Zwerchfells kommen. Linksseitig ist diese Verletzung häufiger, da rechts die Leber die Druckspitzen abpudern kann. Kommt es zu einer Zerreißung des Zwerchfells, können intraabdominelle Organe in den Thorax verlagert werden. Ist die Verletzung zunächst eher klein, kann sie ein solcher Enterothorax auch erst im Laufe der Jahre nach dem Trauma ausbilden.

Eine Zwerchfellruptur stellt eine absolute Operationsindikation dar, die Therapie der Wahl besteht aus einer Naht des Zwerchfells mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial. Je nach Lokalisation und Ausmaß kann dies laparoskopisch oder offen durchgeführt werden, der Zugang kann von transabdominell oder thorakal erfolgen.

CT-Bilder einer linksseitigen Zwerchfellruptur

zwerchfellruptur

Intraoperativer Situs

zwerchfellruptur_naht

Nicht resorbierbare Zwerchfellnaht

Akutes Abdomen
ileus_px