Divertikulitis

Definition

Bei einem Divertikel handelt es sich um eine Ausstülpung eines Hohlorgans. Dabei kann man echte von falschen Divertikeln unterscheiden. Ein Beispiel für ein echtes Divertikel am Gastrointestinaltrakt ist das sog. Meckel-Divertikel, bei dem sich die gesamte Wand des Dünndarms als Residuum des Ductus omphaloentericus ausstülpt.

Ist nur ein Teil der Darmwand betroffen, spricht man von einem falschen Divertikel. Colon- bzw. Sigmadivertikel sind solche falschen Divertikel, bei denen sich die Mukosa des Darmes durch präformierte Muskellücken nach außen stülpt.

Die Schwachstellen, an denen das geschieht sind die Eintrittsstellen der Gefäßversorgung. Die Gefäßversorgung des Darmes verläuft über das Mesenterium, einer Doppelung des Peritoneums, in der die Gefäße des jeweiligen Organs verlaufen. Von dort laufen die Gefäße außen am Darm entlang um die Muskularis dann radiär zu durchziehen. So kann auch die Mukosa mit Blut versorgt werden.

Divertikel

Ätiologie

Das Vorliegen von Sigmadivertikeln an sich hat keinen Krankheitswert, da es in der Regel symptomlos bleibt. Viele, vor allem ältere Menschen haben zahlreiche Divertikel, ohne jemals Beschwerden zu erleben. Als Faustregel kann man sich merken, dass ca. 70% der 70-jährigen Menschen Divertikel haben.

Die Ursache der Divertikel ist in unseren westlichen Ernährungsgewohnheiten zu suchen. Eine Ernährung, die ständig zu wenig Balaststoffe enthält, bewirkt ein niedriges Stuhlvolumen, wodurch die Wandspannung im Kolon steigt, vor allem in den distalen Abschnitten. Im Rektum gibt es praktisch nie Divertikel, weil der Wandaufbau und die Muskelschichten sich vom restlichen Kolon unterscheiden.

Hier gibt es keine gerichtete Peristaltik, das Rektum hat viel mehr eine Sammel- und Reservoirfunktion. Makroskopisch kann man diese Tatsache nachvollziehen, da das Rektum keine Tänien aufweist.

In den Divertikeln kann sich Stuhl festsetzen und zu einer Entzündung der Darmwand führen. Diese Divertikulitis läuft meist in Schüben ab, wobei statistisch gesehen der erste Schub am gefährlichsten ist, weil die Gefahr einer Perforation dabei am größten ist.  Als Komplikation einer solchen Entzündung kann neben einer Perforation des Darmes auch eine Phlegmone der Darmwand auftreten. Wird die Perforationsstelle durch die Bauchwand oder das Mesenterium abgeklebt, spricht man von einer gedeckten Perforation, aber auch eine freie Perforation in die Bauchhöhle ist möglich.

Symptome & Diagnostik

Typischerweise beschreiben die Patienten einen im linken Unterbauch lokalisierten Schmerz. Bei der klinischen Untersuchung findet sich hier auch ein deutlicher Druckschmerz. Wichtig zu unterscheiden ist bei der Erstuntersuchung , ob eine lokale Abwehrspannung oder ein generalisierter Peritonismus vorliegt.

Oft ist aus einer vorangegangenen Koloskopie der Befund der Divertikulose bekannt, dies kann einen weiteren anamnestischen Hinweis geben, ebenso wie vorausgegangene Schübe einer Divertikulitis. In der akuten Phase einer Divertikulitis verbietet sich eine Koloskopie. Sie ist wegen der deutlich erhöhten Perforationsgefahr im akuten entzündlichen Stadium kontraindiziert. Außerdem wird die Diagnose Divertikulitis nicht durch eine Koloskopie gestellt, da sich der Hauptteil der Erkrankung außerhalb des Darmes abspielt und sich so der endoluminalen Diagnostik entzieht. Vor einer elektiven Operation zur Behandlung der Sigmadivertikulitis sollte dennoch obligat eine Darmspiegelung erfolgen, um ein Kolonkarzinom ausschließen zu können. Die Konsequenz wäre dann eine onkolgische radikale Resektion und nicht wie bei der gutartigen Sigmadivertikulitis eine tubuläre Resektion des Sigmas.

Die Operationsstrategie bei einer Divertikulitis ist völlig unterschiedlich von der einer onkologischen Darmresektion. Bei einem Karzinom geht es immer um eine radikale Resektion mit systematischer Lymphadenektomie, also um eine radikuläre Resektion. Bei einer Divertikulitis wird dagegen nur der unmittelbar entzündete Bereich des Dickdarms tubulär, d.h. darmnah reseziert. Dabei sollte aber unbedingt darauf geachtet werden, distal keine Anteile des Colon sigmoideum stehen zu lassen, da ansonsten ein Rezidiv der Erkrankung droht.

In der Notfallsituation gilt es erst einmal zu klären, ob eine notfallmäßige Operationsindikation besteht, wie dies z.B. bei einer freien Perforation der Fall wäre. Dazu dient eine Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen oder in Links-Seiten-Lage. So lassen sich größere Mengen freier abdomineller Luft diagnostizieren, die für eine Perforation sprechen und eine unmittelbare Operation notwendig machen würden. In der Sonografie lassen sich eventuell eine Darmwandverdickung und freie abdominelle

Flüssigkeit diagnostizieren. Besteht radiomorphologisch und klinisch nicht der Verdacht auf eine freie Perforation, wird zunächst eine Antibiotikatherapie begonnen und der Patient auf Nahrungskarenz gesetzt. Darunter bessern sich die Symptome meist rasch.

Die weitere Diagnostik, die zuverlässig hilft, den Schwergrad der Erkrankung einzuschätzen, ist die Computertomografie des Abdomens mit rektaler Kontrasmittelfüllung. Früher wurde oft ein Kolon-Kontrasmitteleinlauf zur Diagnostik eingesetzt. Mit dieser für diese Fragestellung heute obsoleten Untersuchungsmethode ließen sich zwar sehr schön die Divertikel darstellen, nicht aber das Geschehen außerhalb des Darmes. Da die akute Divertikulitis in ihrer Schwere aber durch die extraluminale Entzündungsreaktionen bestimmt wird, also durch die Peridivertikulitis, ist der Kolon-KE als diagnostisches Mittel hier unwirksam, weil der extraluminäre Teil der Entzündung nicht abgebildet werden kann.

CT-Bilder einer Sigmadivertikulitis mit großem Abszeß

CT-Bilder einer Sigmadivertikulitis enterocutaner Fistel im linken Unterbauch

Endoskopische Befunde

Divertikulose

Sigmadivertikulose

Kotstein im Sigmadivertikel

Kotstein in einem Divertikel

Eitrige Divertikulitis

Eitrige Divertikulitis

Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung des Albertinen-Krankenhauses Hamburg

Klassifikationen

Es haben sich zahlreiche Klassifikationen für die Divertikulitis herausgebildet, die verschiedene Parameter berücksichtigen. Da für den klinischen Einsatz aber eine Einteilung wichtig ist, die sich nicht auf den intraoperativen Befund oder den Bericht des Pathologen bezieht, hat sich im klinischen Einsatz die Klassifikation nach Hansen & Stock durchgesetzt.

In den aktuell gültigen Leitlinien zur Behandlung der Divertikelerkrankung wird eine weiter entwickelte Klassifikation verwendet (CDD)

Klassifikation nach Hansen & Stock

Typ 0 Asymptomatische Divertikulose
Zufallsbefund; asymptomatisch
Keine Krankheit
Typ 1 Unkomplizierte Sigmadivertikulitis
Typ 2 Akute komplizierte Divertikulitis
Typ 2a Phlegmonöse Sigmadivertikulitis Peridivertikulitis ohne Perforation
Typ 2a Gedeckt perforierte Sigmadivertikulitis Parakolische Luft im CT ohne freie Perforation
Typ 2c Frei perforierte Sigmadivertikulitis Freie Perforation, freie Luft / Flüssigkeit, generalisierte Peritonitis
Typ 3 Chronisch rezidivierende Sigmadivertikulitis

Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit

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Die aktuell gültigen S2k-Leitlinien zur Divertikulitis können sie unter www.awmf.de nachlesen

Classification of diverticular disease - CDD

Typ 0 Asymptomatische Divertikulose
Zufallsbefund; asymptomatisch
Keine Krankheit
Typ 1 Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit / Divertikulitis
Typ 1a Divertikulitis/Divertikelkrankheit ohne Umgebungsreaktion Auf die Divertikel beziehbare Symptome Entzündungszeichen (Labor): optional Typische Schnittbildgebung
Typ 1b Divertikulitis mit phlegmonöser Umgehungsreaktion Entzündungszeichen (Labor): obligat Schnittbildgebung: phlegmonöse Divertikulitis
Typ 2 Akute komplizierte Divertikulitis

wie 1b, zusätzlich:

Typ 2a Mikroabszess Gedeckte Perforation, kleiner Abszess (≤ 1cm); minimale parakolische Luft
Typ 2b Makroabszeß Para- oder mesokolischer Abszess (>1cm)
Typ 2c Freie Perforation Freie Perforation, freie Luft / Flüssigkeit generalisierte Peritonitis
Typ 2c1 Eitrige Peritonitis
Typ 2c2 Fäkale Peritonitis
Typ 3 Chronische Divertikelkrankheit

Rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit

Typ 3a Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) Typische Klinik
Entzündungszeichen (Labor): optional
Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen Entzündungszeichen (Labor) vorhanden
Schnittbildgebung: typisch
Typ 3c Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen Nachweis von Stenosen, Fisteln, Konglomerat
Typ 4 Divertikelblutung Nachweis der Blutungsquelle

Komplikationen

Als Folge einer Divertikulitis können ein Reihe von Komplikationen auftreten. Neben der Perforation mit der Folge der Peritonitis können dies Abszesse oder Fisteln zu Nachbarorganen oder der Haut sein. Eine immer wiederkehrende Entzündung kann zu einer chronischen Verdickung der Darmwand und somit zu einer Stenose führen. Auch Divertikelblutungen können die Folge sein. Diese lassen sich meist nur schwer lokalisieren, was den Versuch der endoskopischen Blutstillung sehr frustrierend werden lassen kann.

Operationsindikation

Die Frage, welcher Patient wann und warum operiert werden sollte, ist bei der Divertikulitis sehr differenziert zu stellen. Natürlich besteht bei einer freien Perforation eine Notfallindikation zur Laparotomie. Bei Vorliegen einer kotigen Vier-Quadrantenperitonitis kann es notwendig sein, vorübergehend ein Ileostoma anzulegen, damit im Falle einer Anastomoseninsuffizienz nicht eine erneute Peritonitis auftritt.

Divertikel

Wenn der Patient instabil ist, z.B. auf Grund einer beginnenden oder manifesten Sepsis, kann es notwendig sein, die Operation so schnell wie möglich zu beenden. In einem solchen Fall kann man auch eine Diskontinuitätsresektion nach Hartmann durchführen. Dabei wird das Colon descendens als endständiges Colostoma ausgeleitet und das Rektum blind verschlossen im Körper zurückgelassen.

Die Gefahr einer Anastomoseninsuffizenz ist hier nicht gegeben, allerdings kann auch der Rektumstumpf insuffizient werden. Die Wiederanschluss-Operation ist nach einer Hartmann-Resektion aber ungleich aufwendiger und für den Patienten gefährlicher als die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas. Daher sollte man, wann immer dies möglich ist, eine Kontinuitätsresektion mit Anlage einer Anastomose durchführen und diese im Zweifelsfall eher mit einem Ileostoma deviieren.

Besteht keine freie Perforation, ist genügend Zeit, den Patienten antibiotisch anzubehandeln und ihn aus dem akuten Stadium der Divertikulitis herauszubringen. Eine elektive Operation nach Abklingen der starken Entzündungsreaktion ist mit einer deutlich niedrigeren Morbidität und Letalität verbunden. Außerdem bleibt noch Zeit, im beschwerdefreien Intervall eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms durchzuführen, welches bei einer Perforation ähnliche Symptome verursacht und auch in der CT nicht eindeutig von der Perforation einer Divertikulitis abgegrenzt werden kann.  Bei einer gedeckten Perforation leigt also eine absolute Indikation für eine elektive Operation vor.

Bei einer phlegmonösen Divertikulitis besteht eine relative OP-Indikation, die Vermutung, dass mit jedem Schub der Erkrankung das Perforationsrisiko steige, hat sich in der Vergangenheit als falsch herausgestellt.

Bei einer unkomplizierten Divertikulitis im Stadium Hansen & Stock I wird eine konservative Therapie durchgeführt, meist ambulant vom Hausarzt. Eine Ausnahme stellen Riskiopatienten wie Immunsupprimierte oder transplantierte Patienten. Hier sollte großzügig auch bei Vorliegen einer Divertikulitis Grad I nach Hansen & Stock die Indikation zur elektiven Operation gestellt werden, weil hier die Gefahr einer Perforation noch höher und die daraus resultierenden Komplikationen noch gravierender sind.

Sigmaresektion

Operationsprinzipien

Das Grundprinzip ist die tubuläre Resektion des entzündeten Darmabschnitts, wobei sichergestellt werden sollte, dass die Resektion bis ins Rektum hinein erfolgt, da ansonsten ein Rezidiv droht. Im Gegensatz zur onkologischen Resektion wird die A. mesenterica inferior nicht stammnah an der Aorta abgesetzt, sondern nahe am Darm, so dass die Blutversorgung des Colon descendens nicht unterbunden wird.

In der elektiven Situation kann die Operation meistens laparoskopisch assistiert durchgeführt werden, das bedeutet, die Präparation des Sigmas und des Colon descendens sowie das Auslösen der linken Kolonflexur erfolgen laparoskopisch. Über einen Pfannenstielschnitt lässt sich das Präparat bergen und die Anastomose vorbereiten. Diese wird mit einem zirkulären Klammernahtgerät durchgeführt, das aus zwei Teilen besteht. Der obere Teil, die Andruckplatte, wird ins Colon descendens eingenäht. Dies geschieht extrakorporal. Dann wird der Darm zurück in den Körper verlagert und das Abdomen verschlossen. Nun wird weiter laparoskopisch operiert. Von transanal wird der zweite Teil des Klammernahtgeräts eingebracht, und mit einem Dorn durch das zuvor bei der Resektion des Darmes blind abgesetzte Rektum getrieben. Beide Teile werden miteinander verbunden und das Klammernahtgerät ausgelöst. Es fertigt automatisch mehrere Klammernahtreihen an und durchtrennt den Darm mit einem kreisrunden Messer. Somit wird die Kontinutität maschinell wiederhergestellt. Die Vorteile einer laparoskopischen Operation liegen neben der besseren Kosmetik in einer schnelleren Rekonvaleszenz und in einem niedrigeren Risiko für das Entstehen eines Narbenbruchs.

Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion

Nach laparoskopischer Mobilisation des Colon descendens und der linken Kolonflexur wirdüber eine Pfannenstielinzision das Präparat geborgen und die Anastomose vorbereitet. Dazu wird im Colon descendens die Gegendruckplatte des Zirkularstaplers mittels Tabaksbeutelnaht eingenäht. Anschließend wird der Darm mit dem Staplerkopf wieder nach intraabdominell verlagert, die Minilaparotomie verschlossen und der Rest des Eingriffs wieder laparoskopisch durchgeführt.

Zur Komplettierung der termino-terminalen Descendorektostomie wird von transanal ein passender Zirkularstapler eingebracht, mit dem Zentraldorn wir die Klammernahtreihe am verschlossenen Rektumstumpf durchstoßen. Anschließend wird das Gerät mit der Gegendruckplatte im Colon descendens verbunden und die Anastomose maschinell ausgeführt.

Stapleranastomoe

Laparoskopische Sigmaresketion. Der Staplerkopf wird extrakorporal ins Descendens eingenäht

Stapleranastomose2

Der Zirkularstapler wird transanal eingebracht und die Anastomose maschinell angefertigt

CED

Kolon-CA