Kolon-CA

Anatomie

Das Kolon wird in fünf Abschnitte unterteilt, beginnend ab dem Zökum mit der Einmündung des terminalen Ileums in der Bauhinschen Klappe. Es folgt in aboraler Richtung das Colon ascendens, welches an der rechten Flexur ins Colon transversum übergeht.

Nach der linken Flexur spricht man vom Colon descendens und schließlich vom Colon sigmoideum, welches siphonartig ins Rektum übergeht. Makroskopisch ist dieser Bereich gekennzeichnet durch den Übergang der Tänien des Kolons in die zirkuläre Muskelschicht des Rektums.

Abschnitte

Zökum Colon ascendens Colon transversum Colon descendens Colon sigmoideum

Arterien

A. ileocolica A. colica dextra A. colica media A. colica sinistra A. sigmoidea

Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. mesenterica superior und inferior die sich nahe der linken Flexur in der sog. Riolan-Anastomose begegnen. Das rechte Hemikolon bis zur linken Flexur wird dabei über die Mesenterica superior mit ihren Seitenästen A. ileocolica, colica media und A. colica dextra versorgt, wobei insbesondere letztere nicht immer ausgebildet ist. Die A. mesenterica inferior gibt eine A. sigmoidea und A. colica sinistra ab. Darüber hinaus versorgt sie ein Teil des Rektums arteriell.

Ätiologie

Das Kolorektale Karzinom ist die dritthäufigste Krebserkrankung in Deutschland und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit.¹

Die Häufung in westlichen Zivilisationen lässt einen Zusammenhang mit westlichen Ernährungsgewohnheiten vermuten. Als Risikofaktoren der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten werden ballaststoffarme, fleischreiche Ernährung mit vielen gesättigten Fettsäuren sowie Übergewicht genannt. Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinkonsum kommen noch dazu. Das klassische Kanzerogen des kolorektalen Karzinoms ist das Benzpyren, welchens z.B. durch abtropfendes Fett beim Grillen entsteht. Es verusacht DNA-Schädigungen, die bis zu einem gewissen Ausmaß repariert werden können. Kommt es zu einem Ungleichgewicht oder sind die Reparaturmechanismen gestört, kann ein Karzinom entstehen.

Die S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom empfiehlt neben einer ballaststoffreichen Ernährung die Reduzierung des Fleischkonsums, limitierte Alkoholaufnahme und Calcium- und Folsäure-reiche Nahrung. Darüber hinaus wird zur regelmäßigen körperlichen Aktivität geraten und bei BMI > 25kg/m² zur Gewichtsreduktion.

Mit ca. 95 % treten sporadische Kolonkarzinome deutlich häufiger als erblich bedingte Formen auf. Meist entstehen Kolonkarzinome aus Polypen bzw. Adenomen. 1951 wurde erstmal die Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz postuliert. Diese Überlegung ist auch Grundlage für die in Deutschland gängige Screeningpraxis. Ab dem 50. Lebensjahr bezahlen die Krankenkassen alle 10 Jahre eine Früherkennungskoloskopie, bei der sämtliche gefundenen Polypen abgetragen werden sollten. Dadurch konnte die Inzidenz der kolorektalen Karzinome deutlich gesenkt werden. Andere Untersuchungsverfahren, die zum Screening eingesetzt werden, sind der Test auf okkultes Blut im Stuhl, auch Hämocult-Test genannt. Bei dreimalig wiederholtem Einsatz zeigt dieser eine Sensitivität von 30-90% und eine Spezifitität von 90-99%. Asymptomatische Kolonkarzinome können so eher entdeckt werden. Dieser Test sollte ab dem 50. Lebensjahr jährlich durchgeführt werden, falls eine Koloskopie abgelehnt wird.

Auch eine flexible Sigmoidoskopie macht Sinn, wenn eine komplette Koloskopie abgelehnt wird. Es besteht eine Häufung der kolorektalen Karzinome im distalen Anteil. Kombiniert werden kann diese flexible Sigmoidoskopie auch mit den Hämocult-Tests. Auch radiologische Screeningverfahren werden angeboten wie die virtuelle CT-Koloskopie oder MRT-Koloskopie. Der Nachteil hierbei ist aber die fehlende Interventionsmöglichkeit und ggf. die Strahlenbelastung.

Präkanzerosen

Unter dem Begriff Präkanzerose versteht man eine Erkrankung oder Veränderung, die mit großer Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung eines invasiven Karzinoms führt. Man unterscheidet dabei fakultative und obligate Präkanzerosen. Bei den fakultativen besteht eine große Wahrscheinlichkeit der malignen Entartung, bei den obligaten kommt es in jedem Fall zu Entstehung eines Karzinoms. Fraglich ist hierbei nur der Zeitpunkt.

Fakultative Päkanzerosen sind neben Kolonadenomen vor allem Veränderungen, die beim HNPCC auftreten. Darunter versteht man das hereditäre, nicht polypöse kolorektale Karzinom. Der Name ist etwas irreführend, könnte man doch meinen, dass Polypen bei der Entstehung solcher Karzinome keine Rolle spielen. Das ist natürlich nicht der Fall. Die Bezeichnung „nicht-polypös“ soll die Erkrankung lediglich gegen die Polyposis abgrenzen, bei der hunderte von Polypen auftreten. Um die Wahrscheinlichkeit eines HNPCC besser eingrenzen zu können, wurden anamnestische Kriterien aufgestellt, die helfen sollen, solche Karzinome besser zu diagnostizieren. Von den Amsterdam-Kriterien müssen für die Diagnose HNPCC alle erfüllt sein. Wenn von den Bethesda-Kriterien eines oder mehrere erfüllt sind, sollte eine weitere molekulargenetische Abklärung erfolgen.

Das HNPCC, bei dem die mismatch repair Gene mutiert sind, ist vergesellschaftet mit kolorektalen Karzinomen, Endometriumkarzinomen und Magenkarzinomen. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beträgt für HNPCC-Patienten etwa 50%. Eine obligate Präkanzerose stellt die FAP dar, die familiäre adenomatöse Polyposis. Patienten mit FAP weisen einen autosomal dominant vererbten Gendefekt des APC-Tumorsuppresor-Gens auf und haben eine 100% Wahrscheinlichkeit, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Daher wird in einem solchen Falle zu einer kompletten Entfernung des Kolons und des Rektums geraten.

Spezielle Risikofaktoren

Patienten mit Colitis ulcerosa weisen ein 2-8-fach höheres Risiko auf, ein Kolonkarzinom zu entwickeln. Die colitis-assoziierten Karzinome wachsen im Gegensatz zu Karzinomen, die aus Polypen enstehen eher flach infiltrierend und selten polypös oder exophytisch.

Je früher die Erkrankung ausbricht und je länger sie besteht, desto höher ist das Risiko eines Koloonkarzinoms. Auch ein komplette Entzündung des gesamten Dickdarms, also eine Pancolitis ist ein weiterer Faktor, der das Risiko erhöht.

Daher wird Patienten mit einer ausgeprägten Colotis ulcerosa häufig zu einer Proktokolomukosektomie geraten, bei der der gesamte Dickdarm mit dem Rektum und der Schleimhaut des Analkanals entfernt wird. Die Passage wird dann mit einem Ileo-analen Pouch rekonstruiert.

HNPCC: Amsterdam-Kriterien
Mindestens drei Angehörige der Familie haben oder hatten ein histologisch gesichertes Kolonkarzinom
Mindestens einer dieser Angehörigen ist Verwandter ersten Grades der beiden Anderen
Mindestens zwei konsekutive Generationen sind/ waren vom Darmkrebs betroffen
Mindestens einer der Erkrankten ist/ war bei Diagnose des kolorektalen Karzinoms < 50 Jahre
Ausschluß einer familiären adenomatösen Polyposis

Für die Diagnosestellung müssen alle Kriterien erfüllt sein
Amsterdam II-Kriterien: Einbeziehung extrakolonischer HNPCC-assoziierter Malignome, die dem kolorektalen Karzinom gleichgestellt werden (Endometriumkarzinom, Dünndarmkarzinom, hepatobiliäres Karzinom bei fehlender Virusgenese, Übergangsepithelkarzinome der ableitenden Harnwege)

HNPCC: Bethesda-Kriterien
Zwei Verwandte ersten grades mit kolorektalem Karzinom und/ oder HNPCC-assoziiertem Karzinom vor dem 45. Lebensjahr
Zwei Verwandte ersten Grades mit kolorektalem Karzinom und/ oder kolorektalen Adenomen vor dem 40. Lebensjahr

Auftreten eines „entdifferenzierten“ Kolonkarzinoms im rechten Hemikolon vor dem 45. Lebensjahr
Muzinöses/ siegelringzelliges Karzinom vor dem 45. Lebensjahr
Nachweis von zwei synchronen/ metachronen Kolonkarzinomen oder anderer HNPCC-assoziierter Karzinome
Amsterdam-Kriterien positiv

Schon wenn eines der Bethesda-Kriterien erfüllt ist, gilt ein HNPCC als sehr wahrscheinlich und es sollte eine weitere molekulargenetische Analyse erfolgen

Klinik & Symptomatik

Jede Veränderung der Stuhlgewohnheiten sollte auf ein Karzinom abgeklärt werden

Das Problem der Kolonkarzinome ist, dass sie eher später als früh Symptome verursachen und dann meistens auch sehr unspezifische. Schmerzen und abdominelle Koliken können auftreten ebenso wie Müdigkeit und Leistungsknickt. Blutbeimengungen im Stuhl sowie Wechsel der Stuhlgewohnheit sind weitere Hinweise. Die klassischen paradoxen Diarrhoen werden durch Stenosen verursacht und sind eher ein Spätsymptom. Bleistiftdünne Stühle werden durch distale Stenosen, also am ehesten von Rektumkarzinomen verursacht.

Polypöses Kolonkarzinom

Semizirkuläres Kolonkarzinom

Stenosierendes Kolonkarzinom

Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung des Albertinen-Krankenhaus Hamburg

Diagnostik

Das Mittel der Wahl zur Diagnostik eines Kolonkarzinoms ist die Endoskopie. Da die Symptome eher unspezifisch und spät auftreten, wird häufig im Rahmen von Früherkennungskoloskopien die Diagnose gestellt. Der Endoskopiker kann den Stenosegrad eines Karzinoms, den Wachstumstyp und die ungefähre Lokalisation eines Tumors angeben. Es sollte auch immer abgeklärt werden, ob ein multifokaler Befund vorliegt, man spricht auch von einem synchronen Zweitkarzinom.

Lässt sich der Tumor nicht mit dem Endoskop passieren, sollte eine komplette Koloskopie zeitnah nach der Operation wiederholt werden, sofern Kolon im Körper verbleibt, das bei der initialen Diagnostik nicht eingesehen werden konnte. Darüber hinaus ist die histologische Sicherung und das Abtragen von eventuell zusätzlich vorliegenden Polypen möglich.

Die Endosonografie spielt beim Kolonkarzinom eher eine untergeordnete Rolle, zum Einen, weil sie technisch wesentlich aufwendiger ist als im Rektum, zum Anderen, weil sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ergibt, da Kolonkarzinome im Gegensatz zu Tumoren im Rektum aktuell nicht neoadjuvant vorbehandelt werden. Dies könnte sich in Zukunft ändern, im Rahmen von Studien wird die neoadjuvante Therapie auch beim Kolonkarzinom überprüft.

Standarddiagnostik Endoskopie

Beispiel einer koloskopischen Polypektomie

Staging

Bei nachgewiesenem Kolonkarzinom wir zum Ausschluss von Fernmetastasen eine Computertomografie des Thorax und des Abdomens durchgeführt.
Nach den Leitlinien ist auch eine Sonografie der Leber und ein Röntgenbild des Thorax ausreichend, allerdings ist die CT mittlerweile so kostengünstig und fast überall direkt verfügbar, so dass sie sich als gängige Praxis durchgesetzt hat.

TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010

Stadium 0

Stadium I

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium IIc

Stadium III

Stadium IIIa

Stadium IIIb

Stadium IIIc

Stadium IVa

Stadium IVb

Operative Therapie

Genau wie beim Rektumkarzinom gilt es, den Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu entfernen. Elementarer Bestandteil einer jeden onkologischen Resektion am Kolon ist darüber hinaus die radikale Entfernung aller drainierenden Lymphknoten im Abflussgebiet des Tumors. Dazu werden die zuführenden Arterien radikulär, das heisst nahe ihrem Abgang aus der Aorta ligiert. So ist gewährleistet, dass alle Lymphknoten des Abflussgebietes mit entfernt werden. Das resezierte Stück des Dickdarms ist dabei wesentlich länger, als es der unmittelbare Sicherheitsabstand am Kolon erfordern würde. Die Durchblutungssituation nach der radikulären Gefäßunterbindung und Lymphadenektomie entscheidet also über die Länge des Resektates, nicht der unmittelbare Sicherheitsabstand am Darm.

Operationsverfahren

Prinzipiell kann man drei onkologische Resektionsverfahren am Kolon unterscheiden, die Hemikolektomie rechts, eine Transversumresektion und die Hemikolektomie links.

Bei der Hemikolektomie rechts wird die A. ileocolica, die A. colica dextra radikulär abgesetzt. Bei der erweiterten Hemikolektomie rechts auch die A. colica media. Die Stuhlpassage wird mit einer termino-terminaler Ileo-transversostomie wiederhergestellt.

Tumore, die genau in der Mitte des Colon transversum lokalisiert sind, werden mit einer onkologischen Transversumresektion unter zentraler Ligatur der A. colica media entfernt. Sitzt der Tumor aber in der Nähe einer der Flexuren, wird eher eine erweiterte Hemikolektomie rechts bzw. links durchgeführt.

Die Durchblutungssituation nach der radikalen Lymphadenektomie bestimmt die Resektatlänge des Kolons

Tumoren des linken Hemikolons werden mit einer onkologischen Hemikolektomie links radikal entfernt. Dabei wir die A. mesenterica inferior stammnah abgesetzt und die Passage mittels einer termino-terminalen Descendo-Rektostomie rekonstruiert. Hierbei kommt der Riolan-Anastomose eine besondere Bedeutung zu. Nach der Ligatur der A. mesenterica inferior übernimmt die A. mesenterica superior über diese Anastomose die Versorgung des Colon descendens und der Anastomose des Darmes. Ist sie nicht angelegt, so muss das Colon transversum mühsam weiter mobilisert werden, um genug durchbluteten Darm für eine Anastomosierung zur Verfügung zu haben. Oft bleibt dann nichts anderes übrig, als eine subtotale Kolektomie vorzunehmen und eine gegen den Uhrzeigersinn ausgeführte ascendorektale Anastomose anzulegen.

Hemikolektomie rechts Hemikolektomie links Transversumresektion

CME - Komplette mesokolische Exzision

In der Rektumchirurgie wurde durch R.J. Heald vor mehr als 20 Jahren das Konzept der kompletten mesorektalen Exzision etabliert.² Dieses mittlerweile als Standard akzeptiertes Vorgehen beschreibt eine komplette Entfernung des perirektalen Fettkörpers unter Respektierung der Faszienhüllen. Dadurch werden alle lokoregionären Lymphknoten bei einem Rektumkarzinom mit entfernt und die onkologische Qualität entscheidend verbessert.

Bei einer Hemikolektomie sollte ebenfalls eine systematische Lymphadenektomie durchgeführt werden. Dabei werden die Vasa ileocolica, Vasa colicae dextrae und die rechten Äste der Vasa colicae mediae abgangsnah ligiert. Dieses radikale Vorgehen umfasst eine Lymphadenektomie entlang der A. und V. mesenterica superior und kann in Analogie zur Rektumchirurgie als komplette mesokolische Exzision (CME) bezeichnet werden. Diese Konzept wurde erstmals von Hohenberger et al. 2008 beschrieben. ³

Blick von rechts in den OP-Situs einer kompletten mesokolischen Exzision

Op-Video: Hemikolektomie rechts mit CME

Sehen Sie hier eine onkologische Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision aufgeteilt in Einzelschritte. Der Patient hatte ein Kolonkarzinom im Zökum lokalisiert.

1 Lagerung & Übersicht

2 Exploration und Einstellen des Situs

3 Tumorlokalisation

4 Mobilisation des rechten Hemikolons

5 Präparation Duodenum und Mesenterialachse

6 Zentrales Absetzen der A. und V. ileocolica

7 Resektion & Rekonstruktion

8 Mesospalt verschließen

9 Verschluss der Bauchdecke