Pankreatitis


Akute & Chronische Pankreatitis

Bei der Entzündung der Bauchspeicheldrüse kann eine akute von einer chronischen Form unterschieden werden. Während bei der chronischen Pankreatitis im Laufe der schubweise auftretenden Erkrankung histologische Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse auftreten, kann sich das Pankreas nach einer akuten Pankreatitis vollständig erholen. Dies gilt natürlich nur für die milderen Formen der akuten Pankreatitis.

Die akute Form kann weiter in eine eher milde verlaufende ödematöse Pankreatitis und in eine in der Regel schwerer verlaufende nekrotisierende Pankreatitis unterteilt werden.

Ätiologie

Als Ursache einer Pankreatitis kommen Gallensteine infrage, die den Ausführungsgang verlegen und somit zu einem Stau der exokrinen Verdauungsenzyme führen oder exzessiver Alkoholkonsum. In ca. 20% der Fälle ist die Ätiologie aber nicht zu klären, in diesem Fall spricht man von einer idiopathischen Pankreatitis.

 

Nekrotisierende Pankreatitis mit ausgeprägten Nekrosestraßen mit einliegender Drainage

Klinik & Diagnostik

Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von einem dumpfen Oberbauchschmerz, der typischerweise in den Rücken ausstrahlt. An den Flanken und periumbilical können sich Einblutungen bilden. Dieses sog. Grey-Turner bzw. Cullen-Zeichen spricht für eine schwer fortgeschrittene Pankreatitis und ist prognostisch ungünstig. In der Labordiagnostik sind die Pankreasenzyme erhöht, spezielles Augenmerk sollte auch auf die Cholestasewerte gerichtet werden, um eine mögliche biliäre Ursache erkennen zu können. Im Verlauf der Erkrankung kann eine Computertomografie des Abdomens das Ausmaß der Nekrosen sichtbar machen, zu Begninn hat diese Art der Diagnostik jedoch eine geringe Aussagekraft.

Im Pankreas werden in den Azinuszellen große Mengen an Verdauungsenzymen, den sog. Zymogenen produziert. Damit diese nicht das Gewebe der Bauchspeicheldrüse selber verdauen, werden sie in einem bikarbonathaltigen Sekret ins Duodenum transportiert, wo sie aktiviert werden. Eine vorzeitige Aktivierung bereits innerhalb des Pankreas ist gefährlich, da es da Organ schädigen und sogar

zerstören kann. Mit zunehmendem Organuntergang ist dann auch die endokrine Funktion des Pankreas betroffen und die Patienten können einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus entwickeln. Durch die Andauung des Pankreas kommt es im umgebenden Gewebe zu typischen Kalkspritzern als Ausdruck von Verseifungseffekten im Fettgewebe. Auch Nachbarorgane wie z.B. das Colon transversum oder der Magen können arrodiert werden, die Folge sind Fisteln und Abszesse.

Beim Maximalbild einer akuten Pankreatitis kann es zu einer Superinfektion der Nekrosen kommen. Dies ist mit einem schwerem Krankheitsverlauf und Sepsis verbunden sowie eventuell einem Multiorganversagen. Um die Schwere der Erkrankung am Anfang besser einschätzen zu können und um die Sterblichkeit abzuschätzen, dient der Ranson-Score, der in den ersten 48 h erhoben wird. Die klinische Relevanz dieses Scores ist nicht unumstritten, weil sich die Behandlung rein nach dem klinischen Verlauf richtet und nicht nach dem Score-Wert.

Therapie

Die Therapie einer akuten Pankreatitis besteht in erster Linie in der Beseitigung des schädigenden Agens, wenn dies möglich ist.

Das bedeutet, dass bei einer biliären Pankreatitis die Gallengangssteine mittels ERCP entfernt werden. Nicht nur bei einer äthyltoxischen Genese sollte eine strikte Alkoholkarenz eingehalten werden. Ansonsten besteht die Therapie in Flüssigkeitsubstitution, ausreichender Analgesie und Überwachung auf einer Intensivstation.

Eine Antibiotikatherapie sollte nicht prophylaktisch erfolgen, sondern nur bei Infektionszeichen oder beginnender Sepsis.

Die Indikation zur Operation wird bei einer akuten Pankreatitis mittlerweile sehr zurückhaltend gestellt. Im initialen Stadium einer solchen Erkrankungen ist das Blutungsrisiko sehr hoch und die Patienten profitieren nicht von einer frühen Nekrosektomie. Kommt es allerdings zu einem septischen Krankheitsverlauf, kann operativ eine Entfernung der superinfizierten Nekrosen erfolgen und ein Draingesystem in der Bursa omentalis installiert werden. Dieses besteht in der Regel aus mehreren großen Zu- und Ablaufdrainagen, die von beiden Seiten in die Bursa eingebracht werden. Durch kontinuerliche Spülung soll eine Keimdilution erfolgen und zusätzlich weiteres Nekrosematerial entfernt werden.
Pankreatitis - Nekrosektomie

Nekrosektomie am Pankreas

Pankreatitis - Bursalavage

Lavage und Drainage der Bursa omentalis

Zystojejunostomie bei Pankreaspseudozyste

Zystojejunostomie bei Pankreaspseudozyste

Bei der chronischen Form der Pankreatitis kann es zu einer teilweisen oder vollständigen Obliterierung des Pankreasganges kommen. Diese obstruktive Form der Pankreatitis führt zu einem Sekretaufstau und kann die Bildung von Pankreaspseudozysten zur Folge haben. Diese lassen sich transgastral oder perkutan punktieren treten dann daber meistens wieder auf. Daher ist es günstiger, die Zysten operativ zu entdeckeln und eine Dünndarmschlinge als Zystojejunostomie zum dauerhaften Ablauf auf die Zyste zu nähen.

Bei einer Obstruktion im Pankreaskopfbereich als Folge einer chronischen Pankreatitis kann auch eine Drainageoperation erfolgen, die den Pankreaskopf reseziert und das Duodenum erhält. Auf das freie Ende des Pankreasganges wird dann ebenfalls eine Dünndarmschlinge anastomosiert.

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