Gastrektomie_Videogallery

1 Lagerung & Übersicht

Vorbereitungen zur Gastrektomie, Lagerung des Patienten

2 Zugang

Zugang zur Abdominalhöhle

• Der Zugang erfolg über eine Oberbauchquerlaparotomie, der Übersichtlichkeit halber sind die Rippenbögen auf der Haut mit einem Stift markiert worden.
• Als nächstes wird die vordere Rektusscheide eröffnet
• Nun werden beide Bäuche des M. rectus abdominis durchtrennt
• Nach Eröffnung des Peritoneums lokalisiert der Operateur das Ligamentum teres hepatis und durchtrennt dieses zwischen zwei Overholtklemmen. Dies wird deshalb gemacht, weil bei Vorliegen einer portalen Hypertension die eigentlich obliterierten Gefäße in diesem Ligament wieder eröffnet sein können.

3 Exploration

Exploration des Situs, Darstellen des Tumors, Ausschluss einer Peritonealcarcinose

4 Omentektomie Teil 1

Beginn der Omentektomie

5 Lig. hepatoduodenale

Präparation des Lig. hepatoduodenale und Absetzen der A. gastrica dextra

6 Omentekomie Teil 2 und Bursektomie

Komplettierung der Omentektomie und Resektion der Bursa omentalis

7 Präparation der A. gastroomentalis dextra

• Die linke gastroepiploische Gefäßarkade wird präpariert, zunächst wird die Vene, danach die Arterie unterbunden

8 Absetzen am Duodenum

• Das Duodenmu wird unmittelbar postpylorisch mit einem Linearstapler durchtrennt.
• Der Duodenalstumpf wird sorgfältig invertierend übernäht, um eine Duodenalstumpfinsuffizienz zu verhindern. Dies ist eine gefürchtete Komplikation, da hierüber Galle- und Pankreassekret in die Bauchhöhle austreten kann

9 Lymphadenektomie Truncus coeliacus, Durchtrennen der A. gastrica sinistra

• Die Lymphadenektomie wird entlang der A. hepatica communis fortgeführt
• Die Vena coronaria ventriculi wird ligiert
• Die A. lienalis wird freigelegt, die A. gastrica sinistra wird logiert und durchtrennt
• Nun hat man freie Sicht auf den Truncus coeliacus und die Aorta

10 Anatomische Darstellung nach Präparation im Bereich des Truncus coeliacus

• Der gesamte Verlauf der A. hepatica communis ist freipräpariert
• Die Lymphadenektomie im Bereich der Leberpforte und des Pankreasoberrandes ist abgeschlossen
• Der Truncus coeliacus liegt frei
• Entlang der A. lienalis erfolgt die weitere Lymphadenektomie

11 Präparation der Aa. gastricae breves, Fortsetzung der Lymphadenektomie

• Entlang der großen Kurvater wird das Omentum maus abgelöst
• Die Lymphadenektomie entlang der A. lienalis wird bis zum Milzhilus fortgeführt. Das Pankreas wird dabei geschont
• Die Aa. gastricae breves werden durchtrennt

12 Anatomische Darstellung nach Präparation der Aa. gastricae breves

13 Präparation am hiatus oesophageus

• Um das Resektat am distalen Ösophagus absetzen zu können, muss der Hiatus oesophageus freipräpariert werden
• Der peritoneale Überzug an beiden Zwerchfellschenkeln wird inzidiert
• Der N. vagus wird dargestellt und mit der elektrischen Schere durchtrennt
• Letztlich wird der distale Ösophagus zirkulär komplett freipräpariert

14 Resektion, Darstellung des Präparates

• Um später die Ösophagojejunostomie zur Rekonstruktion der Passage zu ermöglichen, muss ein Zirkularstaplerkopf in die distale Speiseröhre eingebracht werden
• Um diesen zu fixieren, wird mit einer Tabaksbeutelnahtklemme eine Tabaksbeutelnaht vorgelegt
• Zum Resektat hin wird eine Klemme gesetzt, damit kein Mageninhalt austreten kann, dann wird das Resektat mit der Schere abgesetzt
• Das Resektat umfasst den kompletten Magen sowie das Omentum majus und das Lymphadenektomiepräparat

15 Anastomose Teil 1

• Die Tabaksbeutelnahtklemme wird entfernt
• der Ösophagus wird vorgedehnt, dann wird der Kopf eines 25mm Zirkularstaplers im Ösophagus platziert und die Tabaksbeutelnaht geknüpft
• Der obere Teil der Anastomose ist nun vorbereitet

16 Vorbereitung der Rekonstruktion

• Zur Rekonstruktion der Passage wird eine Jejunalschline verwendet
• Das Mesenterium wird präpariert und unter Belassen der zentralen Gefäßarkade skelettiert
• Der Darm wird mit einem Linearstapler durchtrennt

17 Mesokolischer Hochzug der alimentieren Schlinge

• Um die Dünndarmschlinge zur Rekonstruktion hochzuziehen, wird transmesokolisch eine Durchtrittspforte geschaffen

18 Simultane Cholecystektomie

• Im Rahmen einer Gastrektomie sollte eine simultane Cholezystektomie erfolgen
• Dies erfolgt nicht aus onkologischen Kriterien, sondern um spätere Komplikationen durch Gallensteine zu vermeiden. Zum Einen ist die Entstehung von Gallensteinen nach eine Gastrektomie wahrscheinlicher, zum Anderen kann nach einer Gastrektomie keine ERCP mehr durchgeführt werden, wenn sich Gallensteine im Gallengang festgesetzt haben sollten
• Die Morbidität der Operation wird durch eine simultane Cholezystektomie nicht erhöht

19 Pouchbildung

Um eine bessere Ernährungsfunktion für den Patienten zu erreichen, sollte bei intraabdominell gelegener Ösophagojejunostomie eine Ersatzmagenbildung aus Dünndarm erfolgen
• Ist man gezwungen, die Anastomose im Thorax anzulegen, ist nicht ausreichend Platz vorhanden für die Bildung eines Pouches
• Der Pouch besteht aus eine Duplikatur des Dünndarms, die mittels Stapler zu einem Lumen vereinigt wird
• Anschließend wird eine Jejunoplicatio um den Pouch herum angelegt, somit kann ein gewisser Schutz gegen Reflux erreicht werden.

20 Ösophago-Jejunostomie

• Die Ösophagojejunostomie wird mit einem 25mm Zirkularstapler angelegt
• Das Gerät wird über den Pouch eingeführt und der Zentraldorn durch die Wand des Dünndarms ausgestochen
• Dann wird der Stadler mit dem in den Ösophagus eingeknüpften Kopf verbunden und die Anastomose ausgelöst
• Es ergeben sich zwei Anastomosenringe, der proximale wird in der Regel ebenfalls zur histologischen Sicherung eingeschickt, da er den am weitesten oral gelegenen Resektatrand repräsentiert

21 Pouch schliessen

Nach Entfernen des Zirkularstaplers wird der Pouch vernäht

22 Kontrolle auf Dichtigkeit

• Um die primäre Dichtigkeit der Anastomose zu überprüfen, wird vom Anästhesisten eine Magensonde vorgeschoben
• Diese wird im Pouch platziert, der abführende Dünndarm zugeklemmt und der Pouch mit einer Methylenblau-Kochsalz-Lösung gefüllt

23 Manschettenanlage

Um Reflux aus dem Dünndarm in die Speiseröhre zu vermeiden, wird aus dem Dünndarm eine Refluxbarriere hinter der Anastomose geschaffen
• Diese Jejunoplicatio wird zentral mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial geschlossen, somit ist gleichzeitig die Anastomose geschützt

24 Fixieren der alimentieren Schlinge

• Um ein Verrutschen der alimentieren Schlinge zu verhindern, wird sie mit resorbierbarem Nahtmaterial an der Durchtrittstelle durch das Mesokolon fixiert

25 Jejuno-Jejunostomie

• Zur Rekonstruktion gehört auch eine Y-Roux-Fußpunktanastomose
• Hier trifft die biliopankreatische Schlinge auf die alimentäre, also Galle- und Pankreasflüssigkeit auf Nahrungsbrei
• Die Anastomose erfolgt End-zu-Seit in Handnahttechnik

26 Verschluss des Mesoschlitzes

Um eine innere Hernie zu vermeiden, wird der entstandene Mesoschlitz fortlaufend mit einem resorbierbaren Faden verschlossen.

27 Abschluss der OP

Die Platzierung von Drainagen beendet den Eingriff. Eine Robinsondrainage wird an der Anastomose platziert, die andere im Bereich des Duodenalstumpfes. Anschließend wird die Bauchdecke schichtgerecht verschlossen