Schilddrüsenkarzinom


Einleitung

Bei den bösartigen Tumoren der Schilddrüse wird zwischen den differenzierten und undifferenzierten Karzinomen unterschieden. Daneben gibt es auch noch die C-Zell-Karzinome, die mit 5-10% aber am seltensten vorkommen.

Von den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind die papillären SD-Karzinome am häufigsten mit 40%. Sie metastasieren überwiegend lymphogen. Gefolgt werden sie in der Häufigkeit von den follikulären Karzinomen (30%), die vorwiegend hämatogen streuen. Die Prognose der differenzierten SD-Karzinome ist sehr gut, selbst bei metastasierten Befunden. Dank der guten operativen Therapiemöglichkeit und der selektiven Nachbehandlung mit Radiojod liegt die 10-Jahresüberlebensrate bei papillären T1-T3 Tumoren bei nahezu 100%.

Wesentlich schlechter ist die Prognose beim anaplastischen SD-Karzinom, das zu den undifferenzierten Karzinomen zählt. Diese sehr schnell wachsende Form des Schilddrüsenkarzinoms ist sehr schlecht zu therapieren. Selbst bei einer radikalen Operation kommt es oft sehr früh zu einem Rezidiv. Da die Zellen komplett entdifferenziert sind und nicht mehr am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist eine Radiojodtherapie als Behandlungsoption nicht möglich.

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sonografie der Schilddrüse

Diagnostik

Zur Basisdiagnostik zählt neben der Anamnese und der Labordiagnostik auch die klinische Untersuchung, die am sitzenden Patienten von hinten durchgeführt wird. Dabei wird auf Schluckverschieblichkeit und eventuelle Knotenbefunde geachtet. In der Songrafie können die Knoten ausgemessen und bezüglich ihres Echobinnenmusters beurteilt werden, die Größe der Schilddrüse und eventuell die Lage der Nebenschilddrüsen können beschrieben werden. Mit der Szintigrafie wird die Stoffwechselaktivität der Schilddrüse gemessen. Areale mit erhöhten Aktivität werden als heiße Knoten bezeichnet und sprechen eher für eine fokale Autonomie. Kalte Knoten sind Bereiche mit verminderter Stoffwechselaktivität und sprechen eher für ein Malignom. Mit einer Feinnadelbiopsie kann versucht werden, präoperativ eine histologische Klärung zu erreichen, allerdings ist diese Untersuchungsmethode nicht unumstritten, da ein negativer Befund nie ein Karzinom ausschließt und jede positive Histologie durch eine Operation endgültig abgeklärt werden muss.
Als Tumormarker für die Verlaufsbeobachtung nach einer Operation eignen sich beim follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinom die Laborparameter Thyreoglobulin und CEA. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom kann das Calcitonin als Tumormarker verwendet werden. Das Calcitonin ist dabei so spezifisch, dass es ausnahmsweise auch als Screeningparameter nützlich ist. Dies gilt in den wenigsten Fällen bei den Tumormarkern. Ein weiterer prädiktiv eingesetzter Tumormarker ist beispielsweise das AFP beim hepatocellulärem Karzinom oder – mit Einschränkungen – auch das PSA beim Prostatakarzinom. Das C-Zellkarzinom tritt familiär gehäuft auf, abzugrenzen davon ist die ebenfalls vorkommende sporadische Form. Die hereditärer Formen tritt oft in Kombination mit anderen endokrinen Neoplasien auf, im Rahmen des sog. MEN II-Snydroms. Bei diesem Syndrom ist das medulläre Schilddrüsenkarzinom vergesellschaftet mit einem Phäochromozytom und Hyperparathyreoidimus.

Operation

Das Grundprinzip in der onkologischen Chirurgie gilt auch beim Schilddrüsenkarzinom: Radikale Entfernung des Tumors, wenn möglich des gesamten tumortragenden Organs sowie die systematische Entfernung aller umgebenden Lymphknoten. In der Praxis bedeutet das, dass bei jedem Schilddrüsenkarzinom eine Thyreoidektomie durchgeführt wird sowie eine zervikozentrale Lymphadenektomie. Eine Ausnahme davon bildet nur das papilläre Mikrokarzinom unter 1 cm Größe, welches sich als Zufallsbefund in einem Hemithyreoidektomiepräparat finden kann.
Sollte sich in der Schnellschnittdiagnostik ein Malignitätsbefund ergeben, ist die operative Strategie entsprechend anzupassen. Findet sich erst in der endgültigen Histologie das Malignom, sollte eine erneute Operation so bald wie möglich erfolgen, um Verklebungen an der Schilddrüse zu vermeiden, welche das Risiko einer intraoperativen Verletzung des N. laryngeus reccurens deutlich erhöht.
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Während einer Schilddrüsenoperation

Nachbehandlung

Bei follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen kann adjuvant eine Radiojodtherapie durchgeführt werden, da diese Tumore am normalen Jodstoffwechsel teilnehmen. Voraussetzung ist, dass die gesamte Schilddrüse operativ entfernt wurde. Durch die dadurch entstehende Unterfunktion wird das TSH hochreguliert. Eventuell im Körper verbliebene Absiedelungen von Karzinomzellen werden dadurch maximal stimuliert, Jod aufzunehmen. Ohne zu wissen, wo diese Mikrometastasen lokalisiert sind, können sie durch die Radiojodtherapie effektiv und gezielt zerstört werden.  Durch die Aufnahme des radioaktiven Jods in die Zelle kann eine Schädigung des umgebenden Gewebes weitgehend verhindert werden. Das Jod fungiert dabei als Beta-Strahler, diese Strahlung wird bereits durch die Zellwand weitgehend abgeschirmt, so dass sie tatsächlich von innen heraus zerstört wird.

Bei Karzinomen, die kein Jod aufnehmen, wie beispielsweise dem C-Zell-Karzinom oder dem anaplastische Karzinom bleibt nur die perkutane Bestrahlung. Diese setzt natürlich eine gewisse Größe einer Metastase voraus, um sie einerseits erkennen und andererseits gezielt bestrahlen zu können.

Struma
Nebenschilddrüsen