Kolonkarzinom


Anatomie

Das Kolon wird in fünf Abschnitte unterteilt, beginnend ab dem Zökum mit der Einmündung des terminalen Ileums in der Bauhinschen Klappe. Es folgt in aboraler Richtung das Colon ascendens, welches an der rechten Flexur ins Colon transversum übergeht.

Nach der linken Flexur spricht man vom Colon descendens und schließlich vom Colon sigmoideum, welches siphonartig ins Rektum übergeht. Makroskopisch ist dieser Bereich  gekennzeichnet durch den Übergang der Tänien des Kolons in die zirkuläre Muskelschicht des Rektums.

Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. mesenterica superior und inferior die sich nahe der linken Flexur in der sog. Riolan-Anastomose begegnen. Das rechte Hemikolon bis zur linken Flexur wird dabei über die Mesenterica superior mit ihren Seitenästen A. ileocolica, colica media und A. colica dextra versorgt, wobei insbesondere letztere nicht immer ausgebildet ist. Die A. mesenterica inferior gibt eine A. sigmoidea und A. colica sinistra ab. Darüber hinaus versorgt sie ein Teil des Rektums arteriell.

Ätiologie

Das Kolorektale Karzinom ist die dritthäufigste Krebserkrankung in Deutschland und die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache weltweit.1

Die Häufung in westlichen Zivilisationen lässt einen Zusammenhang mit westlichen Ernährungsgewohnheiten vermuten. Als Risikofaktoren der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten werden ballaststoffarme, fleischreiche Ernährung mit vielen gesättigten Fettsäuren sowie Übergewicht genannt. Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinkonsum kommen noch dazu. Das klassische Kanzerogen des kolorektalen Karzinoms ist das Benzpyren, welchens z.B. durch abtropfendes Fett beim Grillen entsteht. Es verusacht DNA-Schädigungen, die bis zu einem gewissen Ausmaß repariert werden können. Kommt es zu einem Ungleichgewicht oder sind die Reparaturmechanismen gestört, kann ein Karzinom entstehen.

Die S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom empfiehlt neben einer ballaststoffreichen Ernährung die Reduzierung des Fleischkonsums, limitierte Alkoholaufnahme und Calcium- und Folsäure-reiche Nahrung. Darüber hinaus wird zur regelmäßigen körperlichen Aktivität geraten und bei BMI > 25kg/m² zur Gewichtsreduktion.

Mit ca. 95 % treten sporadische Kolonkarzinome deutlich häufiger als erblich bedingte Formen auf. Meist entstehen Kolonkarzinome aus Polypen bzw. Adenomen. 1951 wurde erstmal die Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz postuliert. Diese Überlegung ist auch Grundlage für die in Deutschland gängige Screeningpraxis. Ab dem 50. Lebensjahr bezahlen die Krankenkassen alle 10 Jahre eine Früherkennungskoloskopie, bei der sämtliche gefundenen Polypen abgetragen werden sollten. Dadurch konnte die Inzidenz der kolorektalen Karzinome deutlich gesenkt werden. Andere Untersuchungsverfahren, die zum Screening eingesetzt werden, sind der Test auf okkultes Blut im Stuhl, auch Hämocult-Test genannt. Bei dreimalig wiederholtem Einsatz zeigt dieser eine Sensitivität von 30-90% und eine Spezifitität von 90-99%. Asymptomatische Kolonkarzinome können so eher entdeckt werden. Dieser Test sollte ab dem 50. Lebensjahr jährlich durchgeführt werden, falls eine Koloskopie abgelehnt wird.

Auch eine flexible Sigmoidoskopie macht Sinn, wenn eine komplette Koloskopie abgelehnt wird. Es besteht eine Häufung der kolorektalen Karzinome im distalen Anteil. Kombiniert werden kann diese flexible Sigmoidoskopie auch mit den Hämocult-Tests. Auch radiologische Screeningverfahren werden angeboten wie die virtuelle CT-Koloskopie oder MRT-Koloskopie. Der Nachteil hierbei ist aber die fehlende Interventionsmöglichkeit und ggf. die Strahlenbelastung.

Präkanzerosen

Unter dem Begriff Präkanzerose versteht man eine Erkrankung oder Veränderung, die mit großer Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung eines invasiven Karzinoms führt. Man unterscheidet dabei fakultative und obligate Präkanzerosen. Bei den fakultativen besteht eine große Wahrscheinlichkeit der malignen Entartung, bei den obligaten kommt es in jedem Fall zu Entstehung eines Karzinoms. Fraglich ist hierbei nur den Zeitpunkt.

Fakultative Päkanzerosen sind neben Kolonadenomen vor allem Veränderungen, die beim HNPCC auftreten. Darunter versteht man das hereditäre, nicht polypöse kolorektale Karzinom. Der Name ist etwas irreführend, könnte man doch meinen, dass Polypen bei der Entstehung solcher Karzinome keine Rolle spielen. Das ist natürlich nicht der Fall. Die Bezeichnung „nicht-polypös“ soll die Erkrankung lediglich gegen die Polyposis abgrenzen, bei der hunderte von Polypen auftreten. Um die Wahrscheinlichkeit eines HNPCC besser eingrenzen zu können, wurden anamnestische Kriterien aufgestellt, die helfen sollen, solche Karzinome besser zu diagnostizieren. Von den Amsterdam-Kriterien müssen für die Diagnose HNPCC alle erfüllt sein. Wenn von den Bethesda-Kriterien eines oder mehrere erfüllt sind, sollte eine weitere molekulargenetische Abklärung erfolgen.

Das HNPCC, bei dem die mismatch repair Gene mutiert sind, ist vergesellschaftet mit kolorektalen Karzinomen, Endometriumkarzinomen und Magenkarzinomen. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beträgt für HNPCC-Patienten etwa 50%. Eine obligate Präkanzerose stellt die FAP dar, die familiäre adenomatöse Polyposis. Patienten mit FAP weisen einen autosomal dominant vererbten Gendefekt des APC-Tumorsuppresor-Gens auf und haben eine 100% Wahrscheinlichkeit, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Daher wird in einem solchen Falle zu einer kompletten Entfernung des Kolons und des Rektums geraten.

Spezielle Risikofaktoren

Patienten mit Colitis ulcerosa weisen ein 2-8-fach höheres Risiko auf, ein Kolonkarzinom zu entwickeln. Die colitis-assoziierten Karzinome wachsen im Gegensatz zu Karzinomen, die aus Polypen enstehen eher flach infiltrierend und selten polypös oder exophytisch.

Je früher die Erkrankung ausbricht und je länger sie besteht, desto höher ist das Risiko eines Koloonkarzinoms. Auch ein komplette Entzündung des gesamten Dickdarms, also eine Pancolitis ist ein weiterer Faktor, der das Risiko erhöht.

Daher wird Patienten mit einer ausgeprägten Colotis ulcerosa häufig zu einer Proktokolomukosektomie geraten, bei der der gesamte Dickdarm mit dem Rektum und der Schleimhaut des Analkanals entfernt wird. Die Passage wird dann mit einem Ileo-analen Pouch rekonstruiert.

HNPCC: Amsterdam-Kriterien
Mindestens drei Angehörige der Familie haben oder hatten ein histologisch gesichertes Kolonkarzinom
Mindestens einer dieser Angehörigen ist Verwandter ersten Grades der beiden Anderen
Mindestens zwei konsekutive Generationen sind/ waren vom Darmkrebs betroffen
Mindestens einer der Erkrankten ist/ war bei Diagnose des kolorektalen Karzinoms < 50 Jahre
Ausschluß einer familiären adenomatösen Polyposis
  • Für die Diagnosestellung müssen alle Kriterien erfüllt sein
  • Amsterdam II-Kriterien: Einbeziehung extrakolonischer HNPCC-assoziierter Malignome, die dem kolorektalen Karzinom gleichgestellt werden (Endometriumkarzinom, Dünndarmkarzinom, hepatobiliäres Karzinom bei fehlender Virusgenese, Übergangsepithelkarzinome der ableitenden Harnwege)
HNPCC: Bethesda-Kriterien
Zwei Verwandte ersten grades mit kolorektalem Karzinom und/ oder HNPCC-assoziiertem Karzinom vor dem 45. Lebensjahr
Zwei Verwandte ersten Grades mit kolorektalem Karzinom und/ oder kolorektalen Adenomen vor dem 40. Lebensjahr
Auftreten eines „entdifferenzierten“ Kolonkarzinoms im rechten Hemikolon vor dem 45. Lebensjahr
Muzinöses/ siegelringzelliges Karzinom vor dem 45. Lebensjahr
Nachweis von zwei synchronen/ metachronen Kolonkarzinomen oder anderer HNPCC-assoziierter Karzinome
Amsterdam-Kriterien positiv
  • Schon wenn eines der Bethesda-Kriterien erfüllt ist, gilt ein HNPCC als sehr wahrscheinlich und es sollte eine weitere molekulargenetische Analyse erfolgen

Klinik & Symptomatik

Jede Veränderung der Stuhlgewohnheiten sollte auf ein Karzinom abgeklärt werden

Das Problem der Kolonkarzinome ist, dass sie eher später als früh Symptome verursachen und dann meistens auch sehr unspezifische. Schmerzen und abdominelle Koliken können auftreten ebenso wie Müdigkeit und Leistungsknickt. Blutbeimengungen im Stuhl sowie Wechsel der Stuhlgewohnheit sind weitere Hinweise. Die klassischen paradoxen Diarrhoen werden durch Stenosen verursacht und sind eher ein Spätsymptom. Bleistiftdünne Stühle werden durch distale Stenosen, also am ehesten von Rektumkarzinomen verursacht.

Polypöses Kolonkarzinom

Polypöses Kolonkarzinom

Semizirkuläres Kolonkarzinom

Semizirkuläres Kolonkarzinom

Stenosierendes Kolonkarzinom

Stenosierendes Kolonkarzinom

Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung des Albertinen-Krankenhaus Hamburg

Diagnostik

Das Mittel der Wahl zur Diagnostik eines Kolonkarzinoms ist die Endoskopie. Da die Symptome eher unspezifisch und spät auftreten, wird häufig im Rahmen von Früherkennungskoloskopien die Diagnose gestellt. Der Endoskopiker kann den Stenosegrad eines Karzinoms, den Wachstumstyp und die ungefähre Lokalisation eines Tumors angeben. Es sollte auch immer abgeklärt werden, ob ein multifokaler Befund vorliegt, man spricht auch von einem synchronen Zweitkarzinom.

Lässt sich der Tumor nicht mit dem Endoskop passieren, sollte eine komplette Koloskopie zeitnah nach der Operation wiederholt werden, sofern Kolon im Körper verbleibt, das bei der initialen Diagnostik nicht eingesehen werden konnte. Darüber hinaus ist die histologische Sicherung und das Abtragen von eventuell zusätzlich vorliegenden Polypen möglich.

Standarddiagnostik Endoskopie

Standarddiagnostik Endoskopie

Die Endosonografie spielt beim Kolonkarzinom eher eine untergeordnete Rolle, zum Einen, weil sie technisch wesentlich aufwendiger ist als im Rektum, zum Anderen, weil sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ergibt, da Kolonkarzinome im Gegensatz zu Tumoren im Rektum aktuell nicht neoadjuvant vorbehandelt werden. Dies könnte sich in Zukunft ändern, im Rahmen von Studien wird die neoadjuvante Therapie auch beim Kolonkarzinom überprüft.

Beispiel einer koloskopischen Polypektomie

Staging

Bei nachgewiesenem Kolonkarzinom wir zum Ausschluss von Fernmetastasen eine Computertomografie des Thorax und des Abdomens durchgeführt. Nach den Leitlinien ist auch eine Sonografie der Leber und ein Röntgenbild des Thorax ausreichend, allerdings ist die CT mittlerweile so kostengünstig und fast überall direkt verfügbar, so dass sie sich als gängige Praxis durchgesetzt hat.

TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
Stadium 0
Stadium I
Stadium IIa
Stadium IIb
Stadium IIc
Stadium III
Stadium IIIa
Stadium IIIb
Stadium IIIc
Stadium IVa
Stadium IVb

Operative Therapie

Genau wie beim Rektumkarzinom gilt es, den Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu entfernen. Elementarer Bestandteil einer jeden onkologischen Resektion am Kolon ist darüber hinaus die radikale Entfernung aller drainierenden Lymphknoten im Abflussgebiet des Tumors. Dazu werden die zuführenden Arterien radikulär, das heisst nahe ihrem Abgang aus der Aorta ligiert. So ist gewährleistet, dass alle Lymphknoten des Abflussgebietes mit entfernt werden. Das resezierte Stück des Dickdarms ist dabei wesentlich länger, als es der unmittelbare Sicherheitsabstand am Kolon erfordern würde. Die Durchblutungssituation nach der radikulären Gefäßunterbindung und Lymphadenektomie entscheidet also über die Länge des Resektates, nicht der unmittelbare Sicherheitsabstand am Darm.

Operationsverfahren

Prinzipiell kann man drei onkologische Resektionsverfahren am Kolon unterscheiden, die Hemikolektomie rechts, eine Transversumresektion und die Hemikolektomie links.

Bei der Hemikolektomie rechts wird die A. ileocolica, die A. colica dextra radikulär abgesetzt. Bei der erweiterten Hemikolektomie rechts auch die A. colica media. Die Stuhlpassage wird mit einer termino-terminaler Ileo-transversostomie wiederhergestellt.

Tumore, die genau in der Mitte des Colon transversum lokalisiert sind, werden mit einer onkologischen Transversumresektion unter zentraler Ligatur der A. colica media entfernt. Sitzt der Tumor aber in der Nähe einer der Flexuren, wird eher eine erweiterte Hemikolektomie rechts bzw. links durchgeführt.

Die Durchblutungssituation nach der radikalen Lymphadenektomie bestimmt die Resektatlänge des Kolons

Tumoren des linken Hemikolons werden mit einer onkologischen Hemikolektomie links radikal entfernt. Dabei wir die A. mesenterica inferior stammnah abgesetzt und die Passage mittels einer termino-terminalen Descendo-Rektostomie rekonstruiert. Hierbei kommt der Riolan-Anastomose eine besondere Bedeutung zu. Nach der Ligatur der A. mesenterica inferior übernimmt die A. mesenterica superior über diese Anastomose die Versorgung des Colon descendens und der Anastomose des Darmes. Ist sie nicht angelegt, so muss das Colon transversum mühsam weiter mobilisert werden, um genug durchbluteten Darm für eine Anastomosierung zur Verfügung zu haben. Oft bleibt dann nichts anderes übrig, als eine subtotale Kolektomie vorzunehmen und eine gegen den Uhrzeigersinn ausgeführte ascendorektale Anastomose anzulegen.

CME - Komplette mesokolische Exzision

In der Rektumchirurgie wurde durch R.J. Heald vor mehr als 20 Jahren das Konzept der kompletten mesorektalen Exzision etabliert.2 Diese mittlerweile als Standard akzeptierte Vorgehen beschreibt eine komplette Entfernung des perirektalen Fettkörpers unter Respektierung der Faszienhüllen. Dadurch werden alle lokoregionären Lymphknoten bei einem Rektumkarzinom mit entfernt und die onkologische Qualität entscheidend verbessert.

Bei einer Hemikolektomie sollte ebenfalls eine sysmtematische Lymphadenektomie durchgeführt werden. Dabei werden die Vasa ileocolica, Vasa colicae dextrae und die rechten Äste der Vasa colicoe mediae abgangsnah ligiert. Diese radikale Vorgehen umfasst eine Lymphadenektomie entlang der A. und V. mesenterica superior und kann in Analogie zur Rektumchirurgie als komplette mesokolische Exzision (CME) bezeichnet werden. Diese Konzept wurde erstmals von Hohenberger et al. 2008 beschrieben. 3

Blick von rechts in den OP-Situs einer kompletten mesokolischen Exzision

Blick von rechts in den OP-Situs einer kompletten mesokolischen Exzision

Op-Video: Hemikolektomie rechts mit CME

Sehen Sie hier eine onkologische Hemikolektomie rechts mit kompletter mesokolischer Exzision aufgeteilt in Einzelschritte. Der Patient hatte ein Kolonkarzinom im Zökum lokalisiert.

1 Lagerung & Übersicht

  • Vorbereitungen zur Hemikolektomie rechts
  • Lagerung des Patienten in Rückenlage.
  • Oberbauchquerlaparotomie ca. 5 cm oberhalb des Nabels
  • Eröffnung der vorderen Rektusscheide
  • Durchtrennen des M. rectus abdominis
  • Eröffnen des Peritoneums

2 Exploration und Einstellen des Situs

  • Herausheben des Querkolons und des großen Netzes
  • Austasten des Situs, um eine Peritonealkarzinose auszuschließen
  • Einbringen eines Ringsperrers und eines Ulmer Seilzug als Retraktorsystem

3 Tumorlokalisation

  • Durchmustern des Colons und Palpation des Tumors im Zökum

4 Mobilisation des rechten Hemikolons

  • Lösen von embryonalen Verwachsungen des rechten Semikolons zur Bauchwand
  • Mobilisation des rechten Hemikolons aus der parakolischen Rinne
  • Auslösen der rechten Kolonflexur
  • Beachten Sie, wie das Colon an Mobilität gewinnt und durch den Assistenten nach und nach aus dem Situs herausgehoben werden kann

5 Präparation Duodenum und Mesenterialachse

  • Das rechte Hemikolon ist nun weitgehend mobilisiert
  • Darunter kommt das Duodenum in seiner retroperitonealen Lage zur Darstellung
  • Schrittweise wird das Duodenum abpräpariert
  • Der Pankreaskopf kommt zur Darstellung und wird sorgsam geschont
  • Das Omentum maus wird soweit vom Querkolon gelöst, wie es für die spätere Rekonstruktion notwendig ist
  • Oftmals ziehen Venen direkt von der Mesenterialachse zum Duodenum. Diese gilt es dezidiert zu präparieren und zu ligieren
  • Die weitere Präparation entlang des Pankreas zielt darauf ab, die A. und V. mesenterica superior freizulegen.
  • Zunächst kommt die V. mesenterica superior zur Darstellung
  • Die A. mesenterica superior zieht häufig um die Arterie herum
  • Das Ziel des nächsten Schrittes ist es, die A. und V. ileocolica zentral abzusetzen, um so eine komplette mesokolische Exzision mit systematischer Lymphadenektomie zu erreichen

6 Zentrales Absetzen der A. und V. ileocolica

  • Der Operateur setzt zunächst die A. ileocolica zwischen Overholtligaturen ab. Diese zieht in typischer Weise um die V. mesenterica superior herum
  • Durch das radikalere Absetzen der A. ileocolica direkt am Abgang aus der A. mesenterica superior gewährleistet eine radikale Lymphadenektomie
  • Dieses Vorgehen bezeichnet man im Rahmen einer Hemikolektomie auch als komplette mesokolische Exzision oder "CME"
  • In gleicher Weise wird die Vena ileocolica durchtrennt und ligiert
  • Am Absetzungsrand der Gefäße wird ein Fenster durch das Mesocolon präpariert. Dies erleichtert die Orientierung von medial her beim Absetzen des Mesocolons
  • Nun erfolgt die Präparation der A. und V. colica dextra von medial

7 Resektion & Rekonstruktion

  • Nun wird zunächst das Mesenterium des Dünndarms durchtrennt. Dabei werden verbliebene Arkadiengefäße ebenfalls ligiert und durchtrennt
  • Die Rekonstruktion der Passage erfolgt später als Seit-Zu-End-Anastomnse zwischen Dünndarm und Colon transversum. Da eine Lumeninkongruenz zwischen diesen beiden Darmabschnitten besteht, wird nicht termino-terminal rekonstruiert, sonder eine latero-terminale Ileotransversostomie angelegt
  • Der Dünndarm wird hierzu im Bereich des terminalten Ileums mit einem Linearklammernahtgerät abgesetzt. Die Klammernahtreihe wird später noch übernäht
  • Am Querkolon wird der distale Resektatrand festgelegt. Das Messkolon wird skelettiert und durchtrennt, dabei werden nach rechts ziehende Äste der A. colica media ebenfalls durchtrennt
  • Es werden Darmklemmen vorgelegt, um das Austreten von Stuhl zu verhindern. Dann wird das Querkolon zunächst vorderwandseitig eröffnet und gesäubert, erst dann wird es komplett abgesetzt
  • Das Resektat umfasst das komplette rechte Hemikolon mit der radikulär abgesetzten A. und V. ileocolica und A./V. colica media. Durch Absetzen des gesamten Mesocolons ist eine radikale Lymphadenektomie erreicht worden
  • Nun erfolgt die Rekonstruktion als lateroterminale Ileotransversostomie. Hierzu wurde der Dünndarm antimesenterial soweit eröffnet, das die Lumeninkongruenz zum Dickdarm ausgeglichen werden kann
  • Die Anastomose erfolgt hier in Handnahtechnik mit resorbierbarem Vicryl-Nahtmaterial in Gambé-Technik. Es ist auch möglich, die Anastomose mit einem Staller-Gerät auszuführen
  • Die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Heilung ist eine spannungsfreie, nicht verdrehte und vor allem gut durchblutete Anastomose

8 Mesospalt verschließen

  • Durch die Rekonstruktion ist ein Fenster im Meso entstanden, durch das Dünndarm hernieren könnte
  • Um einer solchen inneren Hernie vorzubeugen, muss der Mesoschlitz verschlossen werden. Dies erfolgt ebenfalls mit Vicryl

9 Verschluss der Bauchdecke

  • Das Omentum majus wird replaziert
  • Die Rekonstruktion der Bauchdecken erfolgt schichtgerecht
  • Zunächst wird das Peritoneum verschlossen
  • Anschließend wird die vordere Rektusscheide vernäht (im Video übersprungen)
  • Es folgt die Hautnaht in Donati-Rückstichnahttechnik
  • Epifaszial wird eine Redondrainage eingelegt. Intraabdominell wird in der Regel bei einer Hemikolektomie rechts keine Drainage platziert

Nachbehandlung

Das endgültige Tumorstadium wird durch den Pathologen festgelegt und ist dann mit dem Präfix „p“ versehen. Mindestens 12 Lymphknoten sollten im Präparat enthalten sein, damit eine Aussage über den N-Status getroffen werden kann. Kolonkarzinome im UICC-Stadium III werden adjuvant mit einer Chemotherapie behandelt. Hierfür stehen verschiedene Chemotherapieschemata und auch monoklonale Antikörper zur Verfügung.

Literatur

  1. Cancer statistics, 2010.
    CA Cancer J Clin. 2010 Sep-Oct;60(5):277-300. doi: 10.3322/caac.20073. Epub 2010 Jul 7.
    Jemal A1, Siegel R, Xu J, Ward E.
  2. The 'Holy Plane' of rectal surgery.
    J R Soc Med. 1988 Sep;81(9):503-8.
    Heald RJ1
  3. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome
    Colorectal Dis. 2009 May;11(4):354-64; discussion 364-5. doi: 10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x. Epub 2009 Nov 5.
    Hohenberger W1, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S.

Sigmadivertikulitis

Proktologie