Hepatobiläre Chirurgie – Grundlagen


Anatomie

Die Leber wird chirurgisch in 8 Segmente unterteilt, die von Couinaud erstmals beschrieben wurden.

Die arterielle Blutversorgung erfolgt über die A. hepatica propria, die aus der A. hepatica communis stammt. Diese wiederum entspringt aus dem Truncus coeliacus, dem ersten Abgang der abdominellen Aorta unterhalb des Zwerchfells.

Die A. hepatica propria teilt sich in eine linke und rechte Leberarterie auf. Diese machen allerdings nur etwa 20% der Sauerstoffversorgung der Leber aus.

Der restliche Anteil kommt aus der Pfortader, einem Zusammenfluss der V. mesenterica superior und der V. lienalis, in die die V. mesenterica inferior mündet.

segmentgrenzen

Leberperfusion

 

Diese Besonderheit der Leber macht man sich im Übrigen zu Nutze bei der sog. zweizeitigen Leberresektion. Ist ein Befund so groß, dass nach der Resektion zu wenig funktionelles Restgewebe übrig bleiben würden, beispielsweise nach einer erweiterten Hemihepatektomie rechts, kann man in einem ersten Schritt die Pfortader der zu

resezierenden Seite ligieren und diesem Teil Leber somit einen Großteil aber eben nicht die gesamte Sauerstoffzufuhr kappen. Dadurch kommt es zu einer starken Hypertrophie der Restleber, so dass später ohne Gefahr für ein Leberversagen die Resektion durchgeführt werden kann.

Regenerationsfähigkeit

Die ausgeprägte Regenerationsfähigkeit der Leber nach einer Resektion muss schon den alten Griechen bekannt gewesen sein, was sich in dem Mythos von Prometheus niederschlägt, der als Strafe dafür, dass er den Göttern das Feuer geklaut hatte, an einen Felsen gekettet wurde, wo ihm täglich ein Adler ein Stück seiner Leber aus dem Leib fraß.

prometheus

Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik der Leber umfasst neben der Anamnese und klinischen Untersuchung vor allem die Sonografie, die spezielle Labordiagnostik, die Computertomografie und Kernspintomografie sowie die ERC.

Bei der klinischen Untersuchung prüft man, ob die Leber unter dem Rippenbogen tastbar ist, ob sie vergrößert und druckschmerzhaft ist. Das sog. Murphy-Zeichen, das schmerzbedingte Sistieren der Einatmung bei gleichzeitiger Palpation unter dem rechten Rippenbogen spricht für eine akute Cholezystitis, ein schmerzloser Ikterus und ein Gallenblasenhydrops für das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms. Dieses Zeichen ist nach Courvoisier benannt.

Ikterus

Ein Ikterus ist definiert als Erhöhung des Gallefarbstoffes Bilirubin im Blut. Ab einer Bilirubinämie von ca. 2mg/dl ist klinisch der Befund eines Skleren- später auch Hautikterus zu sehen. Begleitet sein kann ein Ikterus von einem bisweilen quälenden Juckreiz. Durch die fehlende Färbung des Stuhls durch das Biliverdin kommt es zu sog. acholischen Stühlen, die hell bis tatsächlich weißlich imponieren.

Da das Bilirubin sich ins Blut zurückstaut, wird es vermehrt über die Nieren ausgeschieden, was dem Urin eine zunehmend dunkle, bierbraune Farbe verleiht.

ikterus

Prä-, intra- und posthepatischer Ikterus

Es gibt sowohl obstruktive als auch nicht-obstruktive Ursachen. Der Ikterus kann prähepatisch verursacht sein, z.B.  durch vermehrt anfallendes Hämoglobin im Rahmen einer Hämolyse. Von einem intrahepatischen Ikterus spricht man beim Vorliegen einer Konjugationsstörung, also der Unfähigkeit der Leber, das indirekte in das direkte Bilirubin umzuwandeln, welches mit der Galle ausgeschieden wird. Ein Beispiel hierfür ist z.B. der Morbus Meulengracht oder einer Leberzirrhose. Ein posthepatischer Ikterus kann durch ein mechanisches Hindernis verursacht werden, dass den Galleabfluss behindert, also eine posthepatische Cholestase. Als Ursache kommen hier Gallengangssteine aber auch Tumore des Gallengangs oder des Pankreaskopfes infrage.

eLearning_Übersicht
Cholezystolithiasis