Cholelithiasis

Cholezystektomie

Cholelithiasis

Eine Gallenblase muß nicht entfernt werden weil sie Steine enthält, sondern weil sie Steine bildet!‘
[von Langenbeck, Deutscher Chirurg, 1810-1887]

Jede Lokalisation von Gallensteinen im biliären System möglich:

  • Cholezystolithiasis
  • Choledocholithiasis
  • Spezialfall: Hepaticolithiasis
    • selten in Europa
    • häufigste Ursache für Leberresektionen in Asien

Klinische Haupterscheinungsformen:

  1. Asymptomatische Cholezystolothiasis
  2. Symptomatische Cholezystolithiasis
  3. Akute Cholezystitis
  4. Chronische Cholezystitis

1. Asymptomatische Cholezystolithiasis

  • Gallensteine häufiger bei Frauen
  • MERKE: Die fünf ‚F‘
  • Gallensteine werden nachgewiesen (z.B.: Sonographie aus anderer IIndikation), Patient ist aber diesbezüglich beschwerdefrei

2. Symptomatische Cholezystolithiasis

  • rezidivierende Koliken
  • oder auch: epigastrischer Dauerschmerz

3. Akute Cholezystitis

Murphy-Zeichen        [John Benjamin Murphy,1857-1916, Chirurg in Chicago]
= schmerzhaftes Stoppen der Inspiration bei tiefer Palpation im rechten Oberbauch: V.a. Cholezystitis

CAVE: NICHT VERWECHSELN MIT:
Courvoisier-Zeichen    [Ludwig G. Courvoisier, 1843-1918, Chirurg in Basel]
= prall gefüllte, vergrößerte Gallenblase, schmerzlos

  • chronischer Verschluß, des Ductus choledochus
  • Kompression durch einen Tumor

Was sind „klinische Zeichen“ ?
= charakteristische klinische Befunde, die in hohem Maße richtungsweisend oder sogar  pathognomonisch sind für die Diagnose

Sonomorphologische Zeichen der Akuten Cholezystitis:
Wandverdickung der Gallenblase (‚Dreischichtung’)

Diagnostik

Sonographie bei Cholezystolithiasis

  • diagnostisches Verfahren der Wahl!
  • Sonomorphologische Zeichen der Cholezystitis:
    Wandverdickung der Gallenblase (‚Dreischichtung’)
  • Weite des DHC (= Ductus hepatocholedochus)
    bis 6mm normal
    > 6mm Verdacht auf Stauung der extrahepatischen Gallenwege

CAVE: In der Sonomorphologie bedient man sich des Begriffs ‚DHC’, da die Differenzierung zwischen Ductus hepaticus und Ductus choledochus meist schwierig und auch nicht wichtig ist.

Therapie der Cholezystolithiasis

Choledocholithiasis

Diagnostik

  1. Klinisch
  2. Laborchemisch
  3. Bildgebung
  4. Endoskopie

1. Klinisch

  • evtl. Ikterus = „Gelbsuch”
    (sog. Sklerenikterus ab Bilirubin 2mg/dl)
  • evtl. heller (‚acholischer‘) Stuhl
    und brauner Harn

2. Laborchemisch

„Cholestaseparameter“

  • Bilirubin
  • γ-GT
  • AP

evtl. konsekutive Leberzellzerstörung Leberzellenzyme

  • GOT/ ALT
  • GGT/ AST

Pankreasenzyme

  • Amylase
  • Lipase

3. Bildgebung

SONOGRAPHIE

  • Verfahren der Wahl: Sonographie
  • Weite des DHC (bis 6mm Durchmesser!)
  • erweiterte intrahepatische Gallenwege

MRCP

  • = Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreatikographie
  • zur weiteren Abklärung der unsicheren Choledocholithiasis
  • aber: keine Interventionsmöglichkeit, im Gegensatz zur ERCP (siehe unten)

4. Endoskopie
ERCP = Endoskopisch Retrograde Cholangio Pancreaticographie
mit
EPT (=Endoskopische Papillotomie)

Therapie der Choledocholithiasis

1. Endoskopisch/ Interventionell

Steineextraaktion mit dem

  • Ballon-Katheter
  • Dormia-Körbchen

2. Chirurgische Choledochusrevision

  • vor allem in der offenen Chirurgie
  • laparoskopisch auch möglich, aber schwierig

Verschiedene Therapiekonzeptezur Behandlung der Choledocholithiasis

Zu unterscheiden sind zwei Therapiekonzepte:

1.    ‚Therapeutisches Splitting’

1.    Präoperative ERCP mit EPT, Steinextraktion
(Behandlung der Choledocholithiasis)
2.    Laparoskopische Cholezystektomie
(Behandlung der Cholezystolithiasis)

2.    Laparoskopische Cholezystektomie
+ intraoperative Cholangiographie
ggf. chirurgische Choledochusrevision

(KM wird bei der intraoperativen Cholangiographie über den Zysticusstumpf, nach CHE, mit Hilfe eines ballon-geblockten Kathetersystems eingefüllt; die Röntgendarstellung erfolgt auf dem OP-Tisch mit der Durchleuchtung mittels sogenanntem ‚C-Bogen’)

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