Ösophagus-Ca

Ösophaguskarzinom

Ösophagus-Ca

Symptome & Befunde

Leitsymptom: Dysphagie

Weitere Symptome:

 

  • Odynophagie
  • Globusgefühl
  • Globus-Impaktation
  • Reflux
  • Regurgitation
  • Aspiration

CAVE: Dies sind meist Symptome und Befunde bei lokal fortgeschrittenen Tumoren!

 

Einteilung der zervikalen Dysphagie-Ursachen

 

 

CAVE: Die Divertikel sind unter ‚funktionell’ einzuordnen, da eine Motilitätsstörung des Ösophagus (im Falle des Zenker-Divertikels eine Öffnungsstörung des OÖS zu Grunde liegt). – Erinnern Sie sich: wichtigstes Prinzip der Operation ist die Myotomie!

 

Diagnostik & Staging

 

  • ÖGD
    • makromorphologische Beurteilung des Tumors
    • CAVE: Diagnosesicherung durch histopathologische Evaluation der endoskopisch gewonnenen Biopsien
  • EUS (Endoskopischer Ultraschall)
    • Beurteilung der Tiefeninvasion des Tumors (cT-Kategorie)
    • Beurteilung peritumoraler Lymphknoten (cN-Kategorie)
  • CT
    • Beurteilung der Resektabilität
  • FDG-PET
    • noch kein Standardverfahren
    • Suche nach/ Ausschluß von Fernmetastasen

CAVE: Tumoren und Metastasen sind erst ab einem bestimmten Zellvolumen sichtbar! Frühkarzinome des Gastroinestinaltraktes sieht man zum Beispiel zumeist nicht, weshalb das FDG-PET auch nicht als Screeningmethode für frühe Tumoren geeignet erscheint

 

 

  • Breischluck
    • zur exakten Höhenlokalisation des Tumors und Beurteilung der Ausbreitung
  • Bronchoskopie
    • bei Bezug zum Tracheobronchialsystem! (bei supracarinalen Plattenepithelkarzinomen)
  • Panendoskopie (HNO)
    • bei Plattenepithelkarzinomen, zum Ausschluß/ Nachweis von Zweitkarzinomen im HNO-Gebiet

 

TNM:

Prognose-orientiertes (!) Staging-System, d. h. Ziel ist die Definition von Gruppen mit ähnlicher Wahrscheinlichkeit des Überlebens, als Basis für Therapieentscheidungen (und wissenschaftliche Analysen)

[Sobin LH and Wittekind Ch (eds.) UICC. TNM Classification of Malignant Tumors (6th edition). New York: Wiley-Liss, 2002]

pT-Kategorie:

pT1 pT1m Mucosa-Karzinom
pT1sm Submucosa-Karzinom
pT2 Infiltration Muscularis propria/ Subserosa
pT3 Serosa-Überschreitung
pT4 Infiltration von Nachbarorganen (z.B. TBS)

pN-Kategorie:

N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen

pM-Kategorie:

M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

Anmerkung: Inzwischen werden die T1m und T1sm Karzinome (in Studien) bisweilen weiter unterteilt (pT1m1, pT1m2, pT1m3 bzw. pT1sm1, pT1sm2, pT1sm3). Dies erfolgt durch Drittelung der entsprechenden Schichten. Hierdurch sollen prognostische Unterschiede dieser Subgruppen herausgearbeitet werden, sowie die Unterschiede in der Lymphknoten-Beteiligung.

 

 

 

Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom sind zwei grundverschiedene Tumorentitäten

 

Grundvorraussetzungen für kurative operative Therapie der Ösophaguskarzinome:
  • Resektabilität (‚Technische Entfernbarkeit‘) des Tumors

→ Beurteilung anhand des präoperativen Staging, insbesondere Multislice CT

  • Operabilität (‚Funktionelle Operierbarkeit‘) des Patienten

→ Bartels-Score

 

Risikoanalyse (Bartels-Score)

(Risiko-Score Ösophaguskarzinom nach Bartels et al., 1998) berücksichtig wird die Funktion aller wichtigen Organsysteme:

 

  • Herz
  • Lunge
  • Leber
  • Niere
  • Psychosoziale Funktion/ Kooperativität

CAVE: Alkoholiker sollten vor einer Ösophagektomie trocken sein!

CAVE: Bei Leberzirrhose ist die Eingriffsletalität extrem hoch (~50%)!

 

Prävention postoperativer Mortalität bei vorbestehenden Risikofaktoren durch:

Patientenausschluss:

 

  • Leberzirrhose (CAVE: sehr hohe Letalität!!!)
  • Schlechte Compliance (CAVE: Der Patient muß ‚mitarbeiten’!)
  • Nicht verbesserbarer Risiko-Score (siehe oben)

Präoperative Konditionierung:

 

  • Optimierung der Herzfunktion (Stents/CABG)
  • Optimierung der Lungenfunktion
  • Alkohol- / Nikotinentzug

“Sicherheitschirurgie“

 

  • zweizeitiges Vorgehen, Trennung des thorakalen und abdominellen Aktes

Stadienadaptierte Therapie (basierend auf dem Tumorstadium):

 

EXKURS zur endoskopischen Mukosaresektion bei Adeno-Frühkarzinomen

Bei mukosalen (T1m) Frühkarzinomen des Ösophagus wird von einem Zentrum in Deutschland (Gruppe um Ell et al./ Wiesbaden) eine Strategie mit endoskopischer Mukosaresektion (EMR) vehement propagiert.

Ob dies tatsächlich als kurative Therapieoption angesehen werden darf, ist weiter fraglich und das Verfahren weiter als experimentell anzusehen [von Rahden et al., 2007, Endoscopy/ von Rahden et al., 2007, DMW]: Kritik betrifft die

  • zumeist fragmentierte Abtragung des Tumors (‚piece-meal’ Technik)
  • die seltenen R0-Resektionen
  • das oft multifokale Wachstumsmuster der Tumoren
  • die häufigen Rezidive
  • die potentielle Lymphknoteninvasion
  • die unzureichende Genauigkeit des EUS prätherapeutisch die T1m Karzinome zu differenzieren
  • das Zurücklassen der Präkanzerose Barrett (‚Es ist wie Unkaut ausreißen, und erwarten, daß es niemals wiederkommt’)
  • die dadurch stark beeinträchtige Lebensqualität
    • ständig und langfristig erforderliche Re-Endoskopien
    • Psychoonkologische Bedenklichkeit (‚Leben mit dem Wissen, daß der Tumor nicht geheilt ist, bei einer durch Chirurgie heilbaren Tumorerkrankung’)
  • Adäquate unabhängige Studiendaten fehlen bislang.
    • keine kontrollierte Studie mit Vergleich mit dem aktuellen Standard (chirurgische Resektion)
    • keine suffizienten Langzeitüberlebensdaten

Auch Chirurgen bemühen sich um eine Limitierung des chirurgischen Ansatzes bei Adeno-Frühkarzinomen des Ösophagus. Ein mögliches Verfahren ist die ‚Limitierte Resektion des ösophagogastralen Übergangs’ und Rekonstruktion durch isoperistaltische Interposition einer gestielten Jejunumschlinge (sogenannte ‚Merendino-Prozedur’).

Vorteile sind:

 

  • geringeres OP-Trauma (Eingriff von abdominell)
  • geringere Morbidität & Mortalität
  • sichere R0-Resektion
  • en bloc Entfernung des tumortragenden Segmentes
  • ausreichender Sicherheitsabstand
  • gute histopathologische Beurteilbarkeit
  • geringes Rezidivrisiko
  • Lymphadenektomie der potentiell befallenen Lymphknoten
  • gute Lebensqualität
  • Mitresektion der Präkanzerose Barrett-Ösophagus

 

Operationsverfahren und Strategien

 

Resektionsverfahren

 

  • transthorakale Ösophagektomie (TTE)
    • radikale en bloc Ösophagektomie: radikale Entfernung des Ösophagus en bloc mit angrenzenden Lymphknoten
    • Operation in Seitenlage über posterolaterale Thorakotomie
  • transhiatale Ösophagektomie (THE)
    • stumpfes Auslösen des Ösophagus (‚Stripping’)
    • hierbei weniger radikale Lymphadenektomie (nur peritumorale LK und abdominellse Kompartiment)
    • geringere Radikalität
    • Vermeidung pulmonaler Komplikationen durch Vermeidung der Thoraktomie!

Heute wird – insbesondere nach Vorliegen eine prospektiv randomisierten Studie (Hulscher et al., 2002, New Engl J Med) das transthorakale Vorgehen bevorzugt, da die Studie einen Trend zu Gunsten der onkologischen Ergebnisse mit der TTE zeigt.

Rekonstruktionsverfahren

 

  • Magenhochzug
    • bei uns bevorzugtes Rekonstruktionsverfahren
  • Colon-Interposition
    • isoperistaltische Zwischenschaltung/ Hochzug des Colon transversum oder rechten Hemicolon
    • verwendet wenn der Magen nicht zu Verfügung steht (Voroperation, Gefäßarkade zerstört etc.)

Rekonstruktionsrouten

 

  • mediastinal
    • (originäres Bett der Speiseröhre, also hinter dem Herz durchs hintere Mediastinum)
  • retrosternal
  • prästernal
    • (Ausnahmefall, funktionell schlecht)

Ergebnisse

 

  • insbesondere beim Ösophaguskarzinom belegen Studien die Fallzahlabhängigkeit der Ergebnisse:
    • ‚Hospital-Volume’ (Anzahl der Eingriffe in der Institution) und
    • ‚Surgeon-Volume’ (Anzahl Eingriffe pro Operateur)
    • Eingriffsletalität beim Ösophaguskarzinom im Zentrum < 2%, ansonsten bis über 10%

eindeutige Prognoseverbesserung in den vergangenen Jahrzehnten [z.B. Stein, von Rahden et. al., 2004, Langenbecks Arch Surg], was multifaktoriell bedingt ist, u.a.

  • Zunahme der Adenokarzinome (bessere Prognose), Abnahme der Plattenepithelkarzinome (schlechtere Prognose)
  • verbesserte Früherkennung, Diagnostik, und Staging
  • verbesserte Patientenselektion zur Operation (Risikoanalyse)
  • multimodale Therapie: Vorschaltung einer neoadjuvanten CTx oder RCTx bei fortgeschrittenen Tumoren
  • verbesserte Intensivmedizin/ perioperative Medizin

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