Ulcus ventriculi / duodeni, Ulcusblutung

Magenulkus

Ulcus ventriculi / duodeni, Ulcusblutung

Symptome


- Schmerzen im Epigastrium
- Ulcus ventriculi: Verstärkung der Schmerzen nach Nahrungsaufnahme

- Ulcus duodeni: Besserung der Schmerzen nach Nahrungsaufnahme

Einteilung

Ulkus-Typen nach Johnson

Die Einteilung an sich hat wenig klinische, jedoch bisweilen IMPP-Relevanz.
Die unterschiedlichen Typen sollte man jedoch unbedingt kennen!

Diagnostik

 

-       Gastroskopie

 

CAVE: Bei Endoskopie stets Biopsien aus Ulkusgrund + Ulkusrandwall entnehmen!

 

1. sog, Schwarz‘sches Dictum:

 „Ohne Säure kein Ulkus“ (nach Karl Schwarz, 1910)

 

 2. Mittlerweile ist bekannt, daß es sich beim Ulkus im Prinzip um eine ‚Infektionskrankheit’ handelt:

„Ohne H.p. kein Ulkus“

 

Im Jahre 2005 erhielten  Barry James Marshall & John Robin Warren, Australien den Nobelpreis für Physiologie & Medizin  „für die Entdeckung des Magenbakteriums Helicobacter pylori und dessen Bedeutung bei Gastritis und Magengeschwüren“

3. Wichtig ist auch die Mukosaschädigung durch die chronische Einnahme Nichtsteroidaler Antirheumatica (NSAR), durch Eingriff in den Prostaglandinstoffwechsel:

„Ohne H. p. oder NSAR kein Ulkus“

 

 

Helicobacter pylori Eradikation 

‚Tripel-Therapie‘

1.     PPI                                        1. PPI

2.     Clarithromycin                    2. Clarithromycin

3.     Amoxicillin                           3. Metronidazol

 

‚Französisches Schema‘             ‚Italienisches Schema’

 

Operation (‚Ulkuschirurgie’)

Aktuelle Indikationen
für Ulkus-Chirurgie

 

  1. Ulkusperforation (‚Akutes Abdomen‘!)
  1. Endoskopisch nicht stillbare Ulkusblutung
  1. Therapierefraktäres Ulkus

 

Operationsverfahren/ Spekturm der ‚Ulkuschirurgie’

 -       Exzision & Übernähung

CAVE: Jedes perforierte Magenulkus muß exzidiert werden, wegen der Differentialdiagnose: Magenkarzinom vs. benignes Ulkus

-       Pyloroplastik nach Heineke Miculicz (1886)

- kann beim perforierten Ulcus ad pylorum erforderlich sein

- außerdem früher im Zusammenhang mit der Vagotomie (TV und SGV) zur Vermeidung von Magenentleerungsstörungen

-       Formen der Vagotomie (fast) nur noch von historischer Bedeutung

  • Trunkuläre Vagotomie (TV)   heute obsolet
  • Selektiv gastrale Vagotomie (SGV)
  • Selektiv Proximale Vagotomie (SPV)

Cave: Nur bei der SPV sind die Vagusfasern, die zum Pylorus führen, sicher zu erhalten (gehen sehr weit proximal vom Vagus ab, verlassen den Vagus mit den Rami hepatici!). Bei TV und SGV ist die Durchführung einer Pyloroplastik obligat.

 

-       Billroth Operationen

  • 2/3-Resektion des Magens

CAVE: Nicht zu verwechseln mit der 4/5-Magenresektion (=subtotalen Magenresektion, die beim kleinen, gut differenzierten Magenantrumkarzinom zur Anwendung kommt!

 -       Billroth I Rekonstruktion mit End-zu-End Gastroduodenostomie

-       Billroth II

  • Blindverschluß des Duodenums (‚sog. ‚Duodenalstumpf’)

CAVE: Wichtige Komplikation ist die Duodenalstumpf-insuffizienz, zu erkennen am Galleaustritt über Abdominaldrainagen

  • Rekonstruktion mit ‚Omega-Schlinge’ (hochgezogene erste Jejunumschlinge), die End-zu-Seit mit dem Magen anastomosiert wird:End zu Seit Gastrojejunostomie
  • Enteroanastomose nach Braun (Jejuno-jejunostomie Seit-zu-Seit) im Klinkjargon auch Braunsche Fußpunktanastomose genannt

dient der Vermeidung des Rückflusses von biliärem und pankreatischem Sekret (kommt via zuführende Schlinge) über den Magen, wo eine biliäre Gastritis die Folge wäre

ÜBUNG: Zeichnen Sie sich zur Übung die beiden Rekonstruktionsverfahren einmal auf, um dieses basale Detail der Chirurgie sicher verstanden zu haben! (immer wieder gern in Prüfungen gefragt!)

 Krankheiten des operierten Magens

Syndrome der zu- und abführenden Schlinge

Gibt’s also nur, wenn es auch eine zu- und abführende Schlinge gibt:

-     nach BII-Operation

-     Gastroenterostomie

-     Gastrektomie

unmittelbar postoperativ (akutes) oder auch erst Jahre nach der Operation (chronisches Syndrom)

Syndrom der zuführenden Schlinge (‚afferent loop syndrome’)

  • Verschluß der zuführenden Schlinge
  • Druckanstieg in der Schlinge
  • plötzliche Entleerung bei erreichen eines bestimmten Drucks
  • plötzliches postprandiales Galleerbrechen
  • Erbrochenes besteht aus reiner Galle, ohne Nahrungsbeimengungen

Therapie:

  • Braunsche Enteroanastomose anlegen
  • BII – BI - Umwandlungsoperation

Syndrom der abführenden Schlinge (‚efferent loop syndrome’)

  • Verlegung der abführenden Schlinge
  • akut: durch Innere Hernie im Bereich des Mesenterialschlitzes

(CAVE: Schlinge meist retrocolisch, durch das gefensterte Mesocolon transversum hochgezogen)

  • chronisch: durch Ulceration oder narbige Stenosierung

 

Dumping-Syndrome

  • Folge des distal resezierten und somit durch das Fehlen des Pylorus ‚inkontinenten’ Magens

-       Frühdumping-Syndrom

  • rasch einströmende hyperosmolare Nahrung führt zu Einstrom von Wasser (experimentell ermittelt bis zu einem knappen Liter!!!) durch Osmose – das dann im Gefäßsystem fehlt (Hypotonie etc.)
  • gastrointestinale und kardiovaskuläre vasomotorische Symptome, binnen einer halben Stunde nach Nahrungsaufnahme
  • vor allem nach flüssigen, kohlenhydratreichen Mahlzeiten
  • Symptomatik:
    • Übelkeit
    • Hitzegefühl
    • Schwitzen
    • Tachykardie
    • Blutdruckabfall
    • Völlegefühl
    • Aufstoßen
    • Diarrhoe

-       Spätdumping-Syndrom

  • 1-3 Stunden nach Nahrungsaufnahme

Pathophysiologie

  • schnelle Resorption von Glucose
  • vermehrte, überschießende Insulinausschüttung
  • Hypoglykämie

Symptomatik

  •  Schwitzen
  • Schwäche
  • Hungergefühl

-     im Ggs. zur Frühdumping keine vasomotorischen Symptome und Diarrhoe

 

CAVE: Beim Frühdumping ist die Osmose mit Flüssigkeitesverschiebung das entscheidende pathophysiologische Prinzip, beimSpätdumping hingegen der Mechanismus der überschießenden Insulinproduktion mit konsekutiver Hypoglykämie

Ulkusblutung 

1. Endoskopische Blutstillung

  • Adrenalin
  • Fibrinkleber
  • EndoClips

CAVE: Auf keinen Fall verwenden darf man zur Blutstillung beim blutenden Ulcus Substanzen die zur endoskopischen Blutstillung bei Ösophagus- und Kardiavarizenbltung verwendet werden (Histacrylkleber, Polidocanol, Natriumtetradecylsulfat etc.). Dies Substanzen dienen zum Einspritzen in eine blutende Varize um diese zu ‚blockieren’. Würde man dies beispielsweise bei einem blutenden Duodenalulkus verwenden, so könnte man hierdurch die A. gastroduodenalis und A. hepatica (!!) okkludieren, mit konsekutiv drohender Lebernekrose.

 2. Chirurgie (‚Notfall-Laparotomie’)

            Umstechung des Ulkus/ der blutenden Gefäße

Unterbindung auch der Zuflüsse zu diesem Gefäß

(z.B. beim blutenden Ulcus dudoeni der Bulbushinterwand: Unterbindung der A. gastroduodenalis oberhalb des Duodenum und der A. pancreaticoduodenalis und der A. gastroepiploica dextra unterhalb des Duodenum)

Klassifikation der Ulkusblutung nach Forrest (1974)

I  - aktive Blutung

IA – spritzende arterielle Blutung

IB – Sicherblutung

II - inaktive Blutung

IIA – sichtbarer Gefäßstumpf

IIB – Ulkus mit anhaftendem Koagel

IIIB – Hämatinbelegter Ulkusgrund

III – keine Blutung

(Ulkus ohne Blutungszeichen)

 

Kriterien für das chirurgische Vorgehen nach Ulkusblutung

Folgende definierte Kriterien werden für die Entscheidung zur chirurgischen Therapie herangezogen. Diese sollten auch heute noch Berücksichtigung finden, um komplizierten Verläufen vorzubeugen. Die Kriterien beruhen auf dem Prinzip der Nutzen-Risiko-Abwägung. Die vie Parameter sind Surrogatmarker für einen komplizierten Verlauf, dem man durch chirurgische Intervention vorbeugen sollte.

 

 

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