Magenkarzinom

Magenkarzinom

Magenkarzinom

Epidemiologie

 

Gründe für hohe Rate an Magenfrühkarzinomen in Japan

  • Bauch (hara), nicht „Herz“ im Zentrum des Denkens
  • Patienten zu „screening“-Untersuchungen motiviert
  • Ärzte trainiert (Meetings, Guidelines, Dokumentation)
  • Untersuchungsziel Frühkarzinome nicht Symptome

Aktuelle Situation in der westlichen Welt

  • Abnehmende Inzidenz, aber unverändert eine der häufigsten malignombedingten Todesursachen
  • Zunahme der proximal gelegenen Tumore (AEG)
  • R0-Resektion als einziges unimodales Verfahren mit kurativem Ansatz
  • Gesamtprognose mit 20-30% 5-JÜR unbefriedigend

Ätiologie
Genetische Faktoren

  • Blutgruppe A
  • Familiäres Magenkarzinom

Exogene Faktoren

  • hoher Nitritgehalt der Nahrung

Endogene Faktoren

    • Helicobacter Pylori (H.p.) Gastritis (Typ B)
    • Zustand nach Magenresektion (sog. ‚Magenstumpfkarzinom’)

t;li>Adenomatöse Magenpolypen

  • Morbus Ménétrier (Reisenfaltengastropathie) (selten)

Diagnosestellung
Gastroskopie + Biopsie

Standarddiagnostik+Staging

  • ÖGD mit Biopsie
  • EUS (ggf. mit Biopsie)
    (Invasionstiefe des Tumors ? / Peritumorale Lymphknoten ?)
  • CT Thorax und Abdomen

Erweiteres Staging

  • Expl. Laparoskopie (ggf. mit Lavage / LUS)
  • FDG-PET, PET-CT

Einteilung nach Lokalisation

  • Cardiakarzinom
  • Corpuskarzinom
  • Antrumkarzinom

Klassifikation der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs nach SIEWERT
(AEG = Adenocarcinoma of the esophagogastric junction)

  • AEG Typ I = Adenokarzinom des disatlen Ösophagus
  • AEG Typ II = eigentliches Cardiakarzinom
  • AEG Typ III = subkardiales Magenkarzinom

Entscheidend für die Klassifikation ist der Sitz der Haupttumormasse im Verhältnis zur Cardia. Diese wird endoskopisch definiert als das orale Ende der Magenfalten (gastric folds). Nicht geeignet zur Definition der Cardia ist die Z-Linie (squamo-columnarer Übergang) da dieser unter pathologischen Bedingungen (Reflux) äußerst variabel sein kann.

[Siewert JR & Stein HJ (1998) Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. British Journal of Surgery 85: 1457-1459]

TNM-Klassifikation beim Magen-Ca (UICC 2002)

 

Grading nach WHO

G1 = Gut differenziert

G2 = Mäßig differenziert

G3 = Schlecht differenziert

G4 = Entdifferenziert

Laurén-Klassifikation (Histologische Typen nach Laurén)

 

Davon abgeleitete Sicherheitsabstände bei der Resektion

  • Intestinaler Typ: 3-5cm
  • Diffuser Typ:    10cm

[Bozzetti F et al. (1982) Ann Surg 196: 685-690]

Therapie:

 

Die Therapie des Magenkarzinoms ist primär chirurgisch!

Standard: Gastrektomie + D2-Lymphadenektomie

Ziel der chirurgischen Resektionen: R0-Resektion

Voraussetzungen:

  • Resektabilität des Tumors
  • Operabilität des Patienten

Frühkarzinome

Bei Frühkarzinomen des Magens ist – wegen der zu vernachlässigenden Lymphknotenbeteiligung (max. 3,6% pN1 bei T1m) – möglicherweise die endoskopische Abtragung gerechtfertigt.

Große Erfahrung liegt hierzu (wegen der dort hohen Inzidenz des Magenkarzinoms und der Magenfrühkarzinome) nur in Japan vor.

(Vorläufige) Indikationen für ESD

  • Intramukosales Karzinom
  • Gut bis mäßig differenziertes Karzinom
  • < 20 mm, ohne Ulkus

Die bisherigen Daten zur endoskopischen Therapie der Magen-Frühkarzinome sind in einem Cochrane-Review analysiert worden:
[Wang YP, Bennett C, Pan T.Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004276.]

Das bevorzugte Verfahren ist die (technisch sehr schwierige!) endoskopisch submuköse Dissektion; ESD). Hier wird zunächst der Tumor mit punktförmiger Koagulation markiert und dann mit Kochsalz unterspritzt (Anhebung/ ‚Lifting’). Dann wird der Tumor mit einem endoskopischen Messer (mit isolierter Spitze, die ein Eindringen in die Tiefe und Perforation verhindern soll) abgetragen/ ausgeschält. Die technische Schiwerigkeit besteht im Handling, da der Arbeitsspielraum für die durch den Instrumentierkanal eingeführten Geräte gering ist.

CAVE: Diese ESD (Endoskopisch submuköse Dissektion) wird mittlerweile begrifflich unterscheiden von der EMR (Endoskopischen Mukosaresektion)!

PRAXISTIP: Sie sollten sich solche Interventionen in Famulaturen/ Hospitationen ansehen, um besseres Verständnis über das medizinisch Mögliche und Machbare zu erwerben!
Die endoskopischen Interventionen sind ein Gebiet der Zukunft, die durch NOTES (= Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery; z.B. transvaginale Cholezystektomie oder transorale Schilddrüsenresektion) zunehmend auch in unser chirurgisches Fachgebiet erneut Einzug halten

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3/ T4)
‚Multimodale Therapie‘

Vor und oder nachbehandeln mit RCTx oder CTx

  • adjuvant
    = zusätzliche antineoplastische Therapie nach vollständiger R0-Resektion
  • additiv
    = zusätzliche antineoplastische Therapie nach unvollständiger (R1/R2)-Resektion
  • neoadjuvant
    =Vorbehandlung eines Tumors, vor einer Operation (präoperative Therapie) mit den Zielen

    • Down-Sizing des Tumors
    • Down-Staging der Tumorerkrankung
    • Ermöglichen einer R0-Resektion

Auch bei Nachweis eines sehr guten Ansprechens auf eine neoadjuvante Therapie ist die nachfolgendechirurgische Resektion obligat, da die seltene vollständige Response nur histologisch (am Resektat) beurteilbar ist!

Aktuell relevante Studien zur multimodalen Therapie

‚MacDonald-Studie’
[MacDonald et al. (2001) N Engl J Med 345:725-730]

  • Untersuchung der adjuvanten Radiochemotherapie RCTx
  • Prospektiv randomisierte Studie: OP alleine vs. OP plus RCTx
  • signifikante Verbesserung des medianes Überlebens und der 3-Jahresüberlebensrate (3-J-ÜL-R 50% vs. 41%)

‚MAGIC-Studie’
[Cunningham D et al. (2006) N Engl J Med 355:11-20]

  • Untersuchung eines Protokolls mit präoperativer (neoadjuvanter) + postoperativer (adjuvanter) CTx
  • Prospektiv randomisierte Studie: OP alleine versus OP mit perioperativer CTx
  • signifikante Verbesserung des Überlebens (5-Jahres-Überlebensrate 36% vs. 23%)

Operative Therapie

  • Resektion
  • Lymphadenektomie
  • Rekonstruktion

Resektion

Standard beim Magenkarzinom:Totale Gastrektomie

Ausnahme: lokal begrenztes (maximal T2) gut differenziertes Antrumkarzinom
Subtotale (4/5-)Magenresektion

(CAVE: obwohl es im englichen ‚subtotal gastrectomy’ heißt, sollte man im Deutschen besser von einer Magenresektion sprechen, da ein ‚-ektomie’ immer die Entfernung des ganzen Organs impliziert)

Ausnahme: Cardiakarzinom (AEG Typ II/ III)
Transhiatal erweiterte Gastrektomie
(Mitnahme einer Manschette des distalen Ösophagus)

Rekonstruktion

 

 

Einfache Roux-Y-Rekonstruktion

 

Am häufigsten verwendet wird heute zur Rekonstruktion nach totaler Gastrekomie (wie auch transhiatal erweiterter Gastrektomie) der Hochzug einer Jejunalschlinge, der mit dem Ösophagus in Form einerÖsophagojejunostomie End-zu-Seit anastomosiert wird (im Klinikjargon wird diese Anastomose auch als ‚Krückstockanastomose’ bezeichnet).

Der Duodenalstumpf wird bei dieser Rekonstruktion blind verschlossen (CAVE: Achillesferse der Operation: Komplikation ‚Duodenalstumpfinsuffizienz’)

Die für den Hochzug der Jejunalschlinge abgetrennte zuführende Schlinge wird in Form der Roux-Y-Anastomose (End zu Seit) weiter distal wieder eingepflanzt. So werden die Sekrete (hepatobiliär/ pankreatisch) wieder in den Dünndarm eingeleitet.

ÜBUNG: Wir empfehlen Ihnen auch hier wiederum sich diese Rekonstruktion mindestens einmal selbst aufzuzeichnen! Durch das eigenhändige Zeichnen erreichen Sie lernmethodisch das beste Verständnis!

Roux-Y-Rekonstruktion mit Pouch

Bei der Pouchrekonstruktion wird ein vergrößertes Reservoir durch Doppelung der hochgezogenen Dünndarmschlinge konstruiert (‚Ersatzmagen’). Es gibt viele Varianten dieser Pouchrekonstruktion. Eine sinnvolle Ergänzung (z.B. Siewert-Peiper-Pocuh/ Herfarth-Pouch) ist die Ösophagojejunoplicatio, d.h. die Anlage einer Antirefluxmanschette im oralen Anteil des Pouch.

Aktuelle Ergebnisse zum Vergleich Rekonstruktion mit und ohne Pouch (z. B. Fein et al., 2008, Ann Surg) zeigen:

  • Pouch ist leicht und sicher durchzuführen
  • Langzeit-Überleber profitieren vom Pouch
  • Pouch wird empfohlen bei guter Prognose

Interposition

Nur erwähnt werden soll die Möglichkeit der (nach Gastrektomie technisch schwierigen) Rekonstruktion mittels Interposition einer Jejunalschlinge (Anastomosen: Ösophagojejunostomie und Jejnuoduodenostomie). Es handelt sich hier um ein gefäßgestieltes Interponat, was aber heute selten zur Anwendung kommt.

Tumornachsorge

 

Ergänzung:

Zur Erinnerung:
Theodor Storm
14.09.1817-04.07.1888

an Magenkarzinom verstorben

„Ein Punkt ist es, kaum ein Schmerz,

nur ein Gefühl empfunden eben;

und dennoch spricht es stets darein

und dennoch stört es dich zu leben.“

Napoleon Bonarparte
15.08.1769 - 
05.05.1821

Arsenvergiftung oder Magenkrebs?

Messungen an Napoleons Kleidern haben einen dramatischen Gewichtsverlust im letzten Lebensjahr nahegelegt.

 

Lugli A et al. Napoleon’s autopsy: new perspectives. Hum Pathol. 2005;36:320-4

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