Relfuxerkrankung

Reflux

Relfuxerkrankung

Gastroösophageale Refluxkrankheit[(engl.)‚Gastroesophageal Reflux Disease’ =GERD]
  • Volkskrankheit
  • Protonenpumpenhemmer (PPI) meistverschriebene Medikament [z.B. Omeprazol (Antra), Esomeprazol (Nexium), Pantoprazol (Pantozol)]
  • Chirurgische Therapieoption: Fundoplicatio
Erstbeschreibung:
als “Valvuloplastik”
durch Rudolf Nissen (1956)
Nissen R (1956) Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweizer Medizinische Wochenschrift 56: 590-592
Modifikation
durch Nissen-Schüler Rossetti
(‚Nissen-Rossetti’)
  • zusätzliche Fixierung der Manschette, gegen Verrutschen (‚Teleskop-Phänomen’)
  • heute noch die vielfach als Verfahren der Wahl verwendete Form der Fundoplicatio
Partielle 270 Grad Fundoplicatio
(Hemiplicatio) nach Andre TOUPET
  • ursprünglich für Patienten mit Achalasie entwickelt
  • geringere Dysphagie-Rate
TOUPET A (1963) [Technic of esophago-gastroplasty with phrenogastropexy used in radical treatment of hiatal hernias as a supplement to Heller's operation in cardiospasms.] Mem Acad Chir (Paris). 89:384-9.
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Live-Schaltung in den OP

 Fundoplicatio: (minimal-invasive Chirurgie/ „Schlüssellochchirurgie“)
  • heute ist das laparoskpische Vorgehen Standard zur chirurgischen Therapie der Refluxkrankheit
[Geagea (1991) Surg Endosc]
[Dallemagne et al. (1991) Surg Laparosc Endosc]
Verfahrenswahl
  • Tailored-Approach vs. Standardverfahren
  • Zeitweise hat man gedacht, daß die “maßgeschneiderte”, Patienten-adaptierte Wahl des Verfahrens Vorteile bringen könnte (Toupet bei Motilitätsstörungen und Nissen bei normaler Ösophagus-Motilität)
  • heute wird eher die standardisierte Verwendung des vom Operateur bevorzugten Verfahrens favorisiert
  • Randomisierte Studien zeigen keinen Vorteil für das eine oder andere Verfahren. Lediglich wiederum hinsichtlich der Dysphagie-Rate scheint der Toupet geringfügig besser zu sein. Die kontroverse Diskussion zwischen den Schulen geht weiter.
Funktionsweise des UÖS
  • Zusammenspiel der ‚Semicircular Clasps’ and ‚Gastric Sling Fibers’
  • His’scher Winkel
Funktionsprinzip der Fundoplicatio
  • nicht schlussendlich geklärt
  • Rekonstruktion des His-schen Winkels mag entscheidendes Prinzip sein
Diagnostik bei Refluxkrankheit
  • Endoskopie
  • 24h-pH-Metrie
  • Manometrie
  • Breischluck
Aktuelle OP-Indikationen für Fundoplicatio
  • nachgewiesene Refluxkrankheit >1 Jahr mit konsequenter PPI-Therapie
  • Restsymptomatik trotz richtiger Dosierung
  • Nicht-Säure-assoziierte Symptome: 
Aspiration, Volumenreflux, Regurgitation
  • Symptomatische große Hiatushernie
  • PPI Unverträglichkeit
  • Patientenwunsch
Kurz:
  • Versagen
  • Nicht-Vertragen
  • Ablehnung

der konservativen Therapie mit PPI

Maligne Progression zum Adenokarzinom des distalen Ösophagus
  • Der Zusammenhang zwischen GERD und Adenokarzinom des distalen Ösophagus ist bewiesen (Lagergren et al., 1992, N Engl J Med)
  • Als Präkanzerose wird der Barrett-Ösophagus angesehen
    • kombiniert endoskopisch-histopathologische Diagnose
    • endoskopischer Nachweis einer nach oralwärts verschobenen Z-Line (plattenepithelial-zylinderepithelialer Übergang)
    • histopathologischer Nachweis spezialisierter intestinaler Metaplasie in endoskopisch gewonnenen Biopsien
  • Maligne Progression soll einer charakteristischen Sequenz folgen, über niedriggradige (low grade) und hochgradige (high grade) intraepitheliale Neoplasie (früher Dysplasie) zum invasiven Adenokarzinom des distalen Ösophagus
Was leistet die Fundoplication im Hinblick auf maligne Progression oder gar Regression der malignen Läsionen?
  • Effekt ist äußerst fraglich
  • Fundoplicatio ist somit rein symptomatische Therapie
  • Bei Barrett-Ösophagus ist Fundoplicatio eher kontraindiziert
(kontrovers diskutiert)
Ergebnisse der Fundoplicatio
(Meta-Analyse von n=10735 Fällen aus 41 Publikationen; Carlson et al., 2001, J Am Col Surg)
  • ‚Gutes/ Sehr gutes Ergebnis‘: 90.6%
  • Rezidiv Reflux: 3.5 %
  • Dysphagie: 2.5 %
  • Reoperationsrate: 2.7 %
Zusmmenfassung
  • Fundoplicatio ist eine wirksame Methode zur Therapie der Refluxkrankheit mit niedrigem Risikoprofil
    • symptomatische Therapie
    • keine sicherer Effekt auf Regression/ Progression der malignen Progession
  • Besser als medikamentöse Dauertherapie/ gute OP-Indikationen!
  • Laparoskopische Operation heute Standard
  • Wahl der Manschette (Nissen/ Toupet) ohne signifikanten Unterschied

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