Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

CED

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Chronisch Endzündliche Darmerkrankungen (CED)

Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Die Unterscheidung von Colitis ulcerosa und Morbus Crohn fällt oft nicht leicht, weder klinisch noch theoretisch. Daher haben wir die beiden Krankheitsbilder in der chirurgischen Hauptvorlesung zu diesem Thema einander zum direkten Vergleich gegenübergestellt:

Einteilung CED

Diagnosestellung

 

 

 

CAVE: Das Toxische Megacolon kann es prinzipiell auch bei der ‚Crohn-Colitis’ (übrigens auch bei jeder anderen Form der schweren Colitis, wie z.B. Campylobacter Colitis) geben. Allerdings ist das toxische Megacolon beim Morbus Crohn extremst selten, da die Crohn-Colitis ja eine seltene Manifestationsform des Morbus Crohn ist!

Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Medikamentöse Therapie bei CED

Anmerkung: Dies ist selbstverständlich nur eine Kurzübersicht. Genauere Details zur inzwischen sehr komplexen konservativen medikamentösen Therapie der CED entnehmen Sie bitten der entsprechenden internistischen/ gastroenterologischen Vorlesung.
Chirurgische Therapie bei CED
 

Chirurgie bei Morbus Crohn
  • Bei Erstbeschreibung der Enteritis regionalis durch Crohn, Ginzburg und Oppenheimer galt: “…the proper approach to  a complete cure is  the surgical resection.“ (d.h. man dachte, dass eine Resektion mit mikorskopisch freien Resektionsrändern sinnvoll sei – analog zur Karzinomchirurgie)
    • Burril B. Crohn, Leon Ginzburg, Gordon D. Oppenheimer. Regional Enteritis A Pathologic And Clinical Entity. (1933) JAMA; 99: 1323-1326
  • … heute wissen wir, dass dies eine Fehlannahme war, und der Morbus Crohn durch Chirurgie nicht heilbar ist (‘Der Chirurg kann den Morbus Crohn nicht heilen, der Internist auch nicht!) und dass deshalb sparsam und organerhaltend vorgegangen werden sollte: Wenn Resektion nötig ist, dann so sparsam wie möglich und nur makroskopisch im Gesunden!
  • Der Resektionsrand hat keinen Einfluß auf das Rezidiv
    [Fazio VW et al. Ann Surg. 1996; 224: 563-71]
Merke, heute gilt: Die Chirurgie des Morbus Crohn ist die Chirurgie der Crohn-Komplikationen!
Typische Crohn Komplikationen sind
  • Stenose/ Striktur mit konsekutiver Störung der Intestinalpassage unterschiedlicher Ausprägung (Subileus bis Ileus)
  • Fisteln
    • interenterisch/ enteroenteral
    • enterokolisch
    • enterovesikal
    • enterokutan
    • enterovaginal
    • retroperitoneal
    • perianal
    • perineal
M. crohn - OP-Indikationen bei Fisteln

CAVE:
Nur die enterovescicale und auch die retroperitoneale Fistel stellen absolute OP-Indikationen dar!
  • Grund: Bei der enterovesicalen Fistel besteht die Gefahr des Harnwegsinfektes, schlimmstenfalls Urosepsis, durch die in das normalerweise sterile harnableitende System gelangenden Darmkeime
  • Auch dem destruierenden Prozess bei retroperitonealer Fistelbildung sollte frühzeitig versucht werden entgegenzuwirken (Spaltung/ Verschluß der Fistel)
Therapie von Crohn-Stenosen/ Strikturen
  • Teilresektion und Anastomose (”Makroskopisch im Gesunden“)
  • Strikturoplastik (Prinzip: längs eröffnen & dann quer vernähen)
OP-Indikationen bei Colitis ulcerosa
Notfall OP-Indikationen (sofort)
  • bei freier oder gedeckter Perforation
    in die Bauchhöhle oder  auch das Retroperitoneum!CAVE: Beachten Sie hier den entscheidenden Unterschied zur Therapie der Sigmadivertikulitis!!!
  • Vital bedrohliche Blutung
    Definition
    • Massive initiale Blutung mit Kreislaufinstabilität und Katecholaminpflichtigkeit oder
    • Tranfusionsbedarf > 4 EK/ 24 h
Dringliche OP-Indikationen (<72h)
  • Medikamentös therapierefraktärer fulminanter Schub (interdisziplinäre Indikationsstellung!)
  • Therapierefraktäres toxisches Megakolon
    Definition:
    • Kolondurchmesser > 6cm
    • total oder segmental
    • nicht-obstruktiv
    • Sepsis
    [Sheth et al., 1998, Lancet]
  • CAVE: Bitte beachten Sie, dass die ‚Aufblähung’/ Dilatation des Colon beim Toxischen Megacolon nicht Folge einer Obstruktion ist, im Unterschied zum mechanischen Ileus !!! Das ist was mit ‚nicht-obstruktiv gemeint ist !!!
  • Anhaltend therapierefraktäre Blutung
Absolute elektive OP-Indikationen
  • Colitis-assoziiertes Kolonkarzinom
  • Hochgradige intraepitheliale Neoplasie (high grade intraepitheliale Neoplasie; HG-IN)
  • Dysplasia associated lesion or mass (DALM)
  • Hinsichtlich ihrer Dignität nicht klärbare Stenose
  • Endoskopisch nicht abtragbare Adenome
    CAVE: Ist bei Colitis ulcerosa eine chirurgische Maßnahme am Colon indiziert, so sollte die Kolektomie erfolgen!!! Teilentfernungen machen bei Colitis ulcerosa keinen Sinn!!!
  • Medikamentös therapierefraktärer Verlauf
    Definition
    • Medikamentös nicht beherrschbarer Dauerschub
    • Steroidrefraktäre Colitis ulcerosa
    (>1/2 Jahr bei z. B. > 25 mg Prednisolon)
    • >3 Schübe/Jahr trotz Therapie
Relative elektive OP-Indikationen
  • Flache niedriggradige intraepitheliale Neoplasie (low grade intraepitheliale Neoplasie; LG-IN)
    (hier ist wegen der starken Inter-Observervariabilität zwischen verschiedenen Pathologen die Einholung einer Zweitmeinung, 2nd Opinion, durch einen externen Referenzpathologen angezeigt)
OP-Verfahren bei Colitis ulcerosa
Notfall Operation
  • Subtotale Kolektomie
    (Belassen des Rektum, da dieser Teil der Operation aufwändig ist, und die Entfernung des Rektum für das Beherrschen der Akutsituation nicht entscheidend ist!)
  • Blindverschluß der Rektum (Hartmann-Stumpf)
  • Ausleiten des terminalen Ileum als endständiges Ileostoma
Elektive Operation
  • Proktokolektomie
    (inklusive Entfernung der Schleimhaut im Rektum/ Proktium, da die Schleimhaut ja der Ort der potentiellen Karzinogenese ist!)
Rekonstruktion:
  • Ileum-J-Pouch & Pouch-anale Anastomose
  • Vorschaltung eines protektiven Loop-Ileostoma (doppelläufig)

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