Divertikulose, Divertikulitis

Divertikulitis

Divertikulose, Divertikulitis

Epidemiologie

  • eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Gastrointestinaltraktes in der westlichen Welt.
  • ca. 30% der 60-Jährigen
  • ca. 65% der 85-Jährigen
  • Männer und Frauen gleich häufig

Definitionen

Pseudodivertikel
= Ausstülpung der Schleimhaut durch avaskuläre ‚Muskellücken‘

Komplikationen / Häufigkeit (n=300 Fälle) [Tudor RG et al.1998 Br J Surg; 81:730-2]

  • Freie Perforation         8%
  • Phlegmone             35%
  • Fistelbildung             9%
  • Stenose/ Ileus        10%
  • Blutung            13%
  • Perikolischer Abszess     11 %

Symptomatik

  • Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’)
  • Spontanschmerz
  • Druckschmerz
  • evtl. Peritonismus (bei komplizierter Form/ V.a. Perforation)
    • Défènse musculaire (Abwehrspannung)
    • Klopfschmerzhaftigkeit
    • brettharter Bauch

Diagnostik

Pro und Kontra Sonographie versus Computertomographie in der Diagnostik der Sigmadivertikulitis
Pro Sonographie

  • Leicht verfügbar
  • Geringe Kosten
  • Durchführung durch aufnehmenden Arzt
  • Keine Nebenwirkungen (KM)

Kontra Sono

  • Maximale Untersucherabhängigkeit  !

Pro CT

  • Keine Beeinträchtigung durch Adipositas und Luftüberlagerung.
  • Große komplexe Abszesse / Entzündung tief im kleinen Becken besser dargestellt.
  • Bedeutung für Therapie und Prognose in großen Serien belegt

Kontra CT

  • noch etwas teurer
  • nicht überall verfügbar

Chirurgische Strategien bei Sigmadivertikulitis

Dreizeitige Strategie
(nur noch historisch; sollte heutzutage nicht mehr angewendet werden)

  1. Drainage + Übernähung + Colostoma
  2. Resektion
  3. Stomaverschluß

Zweizeitige Strategie

  1. Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (‚Hartmann-Operation’):
    1. mit Blindverschluß des Rektum (‚Hartmann-Stumpf’)
    2. Anlage eines endständigen Colostoma (Descendostoma)
  2. Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann-Wiederanschlußoperation’
    1. Laparotomie
    2. Mobilisation/ Auslösen des Colostoma
    3. Mobilisation der linken Colonflexur (Strecke gewinnen für den Wiederanschluß!)
    4. Präparation des Hartmannstumpfes
    5. Herstellung der Anastomose (Handnaht oder transanales Stapling mit dem Zirkularstapler)

Einzeitige Strategie

  • Sigmaresektion und primäre Anastomose (End-zu-End-Descendorectostomie)
  • Evtl. Anlage eines protektiven Loop-Ileostoma (sog. Schutzileostomie)

EXKURS: Erstellen einer Anastomose durch transanales Stapling

Die Anastomose nach Sigmaresektion (und übrigens auch nach Rektumresektionen) wird in der Regel durch transanales Stapling angelegt. Am in Steinschnittlage gelagerten Patienten wird das Zirkularstaplergerät transanal eingeführt. Ein Dorn wird ausgefahren und durchspießt dann (kontrolliert!) den Rektumstumpf. Eine Gegenplatte des zirkulären Klammernahtgerätes wird in den anderen Darmschenkel des Colon descendens eingenäht. Dann wird der Dorn mit der Andruckplatte konnektiert. Durch drehen am Gerät wird der Mechanismus verschlossen und die Darmwände (Kolon descendens und Rektum) angenähert. Wenn dies vollständig geschehen ist, wird das Gerät ausgelöst (Jargon: ‚abgefeuert’) und die Anastomose so fertiggestellt. Das Gerät erstellt eine zirkuläre Klammernaht und verbindet so die Darmschenkel: Descendorektostomie End-zu-End.

EXKURS Protektive Loop-Ileostomie

  • Eine Dünndarmschlinge im Bereich des Ileum wird durch eine Fasziotomie (Loch welches man in die Faszie – und natürlich auch die Haut – schneidet) vor die Bauchdecke verlagert, dann quer eröffnet und beide Schenkel in die Bauchdecke eingenäht (doppelläufiges Stoma!). Das Zurückrutschen der Schlinge verhindert ein Plastiksteg (sogenannter ‚Reiter’), der nach ein paar Tagen entfernt werden kann.
    Man strebt bei der Anlage eines Ileostoma eine sogenannte ‚Wasserspeierkonfiguration’ des Stomas an, das heißt der zuführende Schenkel wird ‚prominent’ eingenäht, damit der aggressive Dünndarmstuhl nicht mit der Haut in Kontakt kommt, und sogleich in den Stomabeutel fliessen kann (CAVE: Dies ist im Gegensatz zum Colostoma, welches plan eingenäht wird, da Dickdarmstuhl wenig aggressiv ist – keine Verdauungssäfte mehr). Mazerationen der Haut und sonstige Stomakomplikationen durch Dünndarmstuhl werden so minimiert.
  • Sinn und Zweck einer Ileostomie ist der Schutz der Ausheilung der Colonanastomose, die ja – wegen der Keimbesiedelung um Colon – ein größeres Risiko darstellt, als eine (später bei Rückverlagerung des Ileostoma anzulegende) Dünndarmanastomose.
  • WICHTIG: Durch ein protektives Ilesotsoma werden Anastomoseninsuffizienzen keineswegs verhindert, nur deren Auswirkungen sind geringer, da weniger bis kein Stuhl ankommt, der über die Undichtigkeit austritt.
  • Ileostoma-Rückverlagerung: Nach 1,5 bis 3 Monaten wird ein Ileostoma wieder zurückverlagert. Zuvor wird die Suffizienz der Dickdarmanastomose durch flexible Endoskopie und/ oder KolonKE überprüft. Die Ileostoma RV bedarf zumeist keiner erneuten Laparotomie. Das Stoma wird aus der Bauchdecke ausgelöst, beide Schenkel reanastomosiert und wieder nach intraabdominell verlagert. Die Haut wird nach ausgiebigem Spülen locker wiederverschlossen (CAVE: Infektionsgefahr durch Keimbesiedelung!). Die Einlage einer Lasche bietet sich an.

Klassifikation der Sigmadivertikulitis

Verschiedenste Klassifikationen für die Sigmadivertikulitis vorgeschlagen worden. Die folgende Liste zeigt eine Auswahl.

Eine international gebräuchliche Klassifikation ist die Klassifikation der komplizierten Sigmadivertikulitis von Hinchey (1978)

[Hinchey E, Schaal P, Richards G (1978) Treatment of Perforated Diverticular Disease of the Colon. Adv Surg 12: 85-109.]

Nachteil der Hinchey Klassifikation ist, daß sie lediglich auf dem intraoperativen Befund basiert. Sie stellt damit keine Einteilung als Basis für klinische Therapieentscheidungen dar.

Letzteres ist Sinn und Zweck der von uns favorisierten Klassifikation nach Hansen & Stock (1999). In ihr werden alle Formen der Divertikulitis von Typ 0 (keine Divertikulitis, nur asymptomatische Divertikulose) über die unkomplizierte (Typ I), komplizierte (Typ II) bis hin zur chronisch rezidivierenden Form (Typ III) unterschieden.

Stadienadaptierte Therapie der Sigmadivertikulitis 
Typ 0 (asymptomatische Sigmadivertikulitis)

  • keine Therapie!

Typ I (unkomplizierte Sigmadivertikulitis)

  • Konservative Therapie mit Antibiotika
    • Caphalosporin (allgemein für die Darmkeime)
    • Metronidazol (für die Anaerobier!)
  • Keine Operationsindikation
  • Ausnahme: Riskopatienten v.a. Immunsupprimierte – elektive lap. Sigmaresektion (Chapman et al., 2005, Ann Surg)

Typ IIA (phlegmonöse Sigmadivertikulitis)

  • Konzept noch wissenschaftlich kontrovers diskutiert
  • am ehesten Behandlung analog TypIIB

Typ IIA (gedeckt perforierte Sigmadivertikulitis)

  • 1. zunächst Konservative Therapie mit Antibiotika (s.o.)
  • 2. im Intervall (nach ca. 10 Tagen) frühelektive laparoskopische Sigmaresektion
  • Vor der Operation führen wir in unserem Behandlungskonzept noch eine Coloskopie zur Abklärung des gesamten Colonrahmens durch.

Typ IIC (frei perforierte Sigmadivertikulitis)

  • Notfalloperation bei akutem Abdomen
  • Sigmaresektion mit/ ohne Kontinutätswiederherstellung (dies wiederum richtet sich nach dem Ausmaß des intraoperativen Befundes – siehe Hinchey Klassifikation)

Typ III (chronisch rezidivierende Sigmadivertikulitis)

  • Elektive lap. Sigmaresektion nach dem 2. Schub (durch Leitlinien empfohlen, z.B. Kohler (1999) Surg Endosc 13: 430-436
  • Dieses Konzept der OP nach dem 2. Schub wird allerdings aktuell stark kontrovers diskutiert. Wahrscheinlich ist eine individualisierte Indikationsstellung erforderlich (Anpassung an die spezifische Situation des Patienten). Oben ist bereits die besondere Problematik bei Immunsupprimierten genannt, die ein erhöhtes Risiko für komplizierte Verläufe haben, und deshalb bereits beim ersten Schub operiert werden sollten (Chapman et al., 2005, Ann Surg).
  • In letzterer Arbeit aus der Mayo Clinic (Chapman et al., 2005) ist außerdem gezeigt worde, dass letale Verläufe zumeist (89%) ohne zuvorigen Schub stattfanden.
  • Unklar ist, ob sich der Typ III tatsächlich aus Typ I entwickelt, oder ob es sich hierbei um ‚verkannte’ Typ IIA/ Typ IIB Divertikulitiden handelt.

Ziele einer prophylaktischen Operation

  • Verhinderung einer Divertikulitis bedingten septischen Komplikation
  • Vermeidung von Notoperationen
  • Vermeidung einer Kolostomie
  • Beseitigung von Divertikulitis bedingten Beschwerden

Laparoskopische Sigmaresektion

Vor- und Nachteile der laparoskopischen (‚laparoskopisch assistierten’) Sigamresektion sind weiter zu diskutieren.

Randomisierte Studien stehen nicht zur Verfügung, weil praktisch nicht durchführbar!

Meta-Analyse der nicht-randomisierten Studien zur Divertikel-Krankheit :
[Purkayastha S. et al. (2006) Dis Colon Rectum 2006; 49: 446-463]

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