Proktologie

Proktologie

Proktologie

Diagnostik in der Proktologie

Mit der Basisdiagnostik lassen sich 70 % der Krankheitsbilder in der Proktologie erfassen.

Dazu gehören:

  • Anamnese
  • Inspektion
  • Digitale Untersuchung
  • Proktoskopie
  • Rektoskopie

Die restlichen Befund sind der erweiterten Diagnostik zugänglich:

Bildgebung

  • Endosonographie
  • CT
  • MRT
  • Defäkographie

Funktionsdiagnostik

  • Anale Manometrie
  • Neurologische Diagnostik

Zur Proktologischen Anamnese gehören die Fragen nach:

  • Blutabgang
  • Schleimabgang
  • Schmerzen
  • Pruritus ani
  • Inkontinenz
  • Stuhlgewohnheiten
    • Häufigkeit
    • Konsistenz
    • Pressen
    • Unvollständige Entleerung
    • Diarrhö
    • Obstipation

Die häufigsten Differenzialdiagnosen des analen Blutabgangs sind:

Analkanal

  • Hämorrhoiden
  • Tumor
  • Fissur
  • Analprolaps
  • Trauma

Kolorektum

  • Kolorektale Neoplasien
  • Große Kolorektalpolypen
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
    (Colitis ulcerosa, M. Crohn)
  • Ischämische Kolitis
  • Infektiöse Kolitis
  • Strahlenkolitis
  • Angiodysplasien
  • Divertikulose
  • Proktitis
  • Rektumprolaps

Oberer Gastrointestinaltrakt

  • Magen-, Duodenalulkus
  • Meckel-Divertikel
  • Neoplasie
  • Erosionen
  • Ischämie (Mesenterialgefäßthrombose, -embolie)

Varia

  • Periarteriitis nodosa
  • Schönlein-Henoch-Purpura
  • Medikamente (Salicylate, NSAR, Antikoagulanzien)
  • Endometriose des Darms
  • Aneurysmaperforation

Die häufigsten Differenzialdiagnosen des analen Schleimabgangs
Kolorektal

  • Großes Rektumadenom
  • Neoplasie
  • Proktitis
  • Rektumprolaps
  • Colon irritabile

Anal

  • Analfissur
  • Mukosaprolaps
  • Analprolaps
  • Abszess
  • Analfistel
  • Condylomata accuminata
  • Neoplasie
  • Kryptitis
  • Papillitis

Perianal

  • Dermatose
  • Neoplasie
  • Abszess
  • Analfistel

Die häufigsten Differenzialdiagnosen anorektaler Schmerzen

Kolorektal

  • Neoplasie
  • Invagination
  • Proctalgia fugax
  • Proktitis

Anal

  • Analabszess
  • Kryptitis
  • Papillitis
  • Hämorrhoidalthrombose
  • Fissur
  • Neoplasie
  • Infektionen (Herpes simplex)

Varia

  • Darminvagination
  • Extraintestinale Genese (gynäkologisch,
    urologisch, neuropathisch usw.)

Die häufigsten Differenzialdiagnosen des Analpuritus

  • Dermatosen
  • Analfissuren
  • Infektionen
  • Parasitosen
  • Diarrhö
  • Ungenügende Analhygiene
  • Übertriebene Analhygiene
  • Neoplasien
  • Fixe Arzneimittelexantheme
  • Idiopathisch
  • Psychogen

Häufigste Ursachen der Stuhlinkontinenz

  • Sphinktertraumen (Geburt, Episiotomie usw.), Voroperationen
  • Neurologische Erkrankungen
    • Lokalisiert:
      z. B. Pudendusneuropathie, aktinische Neuropathie
    • Generalisiert:
      z. B. zerebrovaskulärer Insult, multiple Sklerose,
      Diabetes, »descending perineum«, Tetraplegie
      oder Tetra-/Paraplegie, Tabes dorsalis, toxisch
  • Rektumprolaps
  • Paradoxe Diarrhö – »fecal impaction«
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Colon irritabile
  • Neoplasien
  • Kollagenosen

Proktologische Untersuchung

  • Untersuchung am besten in Steinschnittlage (SSL)
  • Inspektion, Palpation, instrumentelle Untersuchung (Proktoskopie/Rektoskopie)
  • Einteilung der Befunde „nach der Uhr“
  • Diskretion und Taktgefühl!

Endosonographie:Indikationen:

  • Staging maligner Rektum- und Analtumoren (inkl. endosonographisch gesteuerter Punktion verdächtiger lokoregionarer Lymphknoten)
  • Analabszesse
  • Analfisteln
  • Sphinkterlasionen (Abklarungen der Stuhlinkontinenz)
  • Endometriose mit Infiltration des Rektums

Proktologische Krankheitsbilder:

  • Hämorrhoiden
  • Fissuren
  • Analfisteln
  • Abszesse
  • Prolaps
  • Karzinome
  • Dermatologische Erkrankungen
  • Inkontinenz

Hämorrhoiden:

Stauung des arteriellen Corpus cavernosum

  • Hypertrophe Hämorrhoidalpolster
  • Chronische Stauung
  • Pressen
  • Venöse Abflusstauung

Typische Position: 3, 7, 11 Uhr SSL, dazwischen Sattelitenknoten möglich.

Symptomatik:

  • Transanale Blutung
  • Prolapsneigung
  • Schmerzen
  • Pruritus ani
  • Peranale Dermatitis
  • Schleim- oder Stuhlschmieren

Diagnostik:

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Inspektion, Palpation und DRU in SSL
  • „Pressen lassen“
  • Koloskopie zum Ausschluss anderer Ursachen
  • ggf. Manometrie

Differentialdiagnosen:

  • Marisken
  • Perianale Thrombose
  • Analpapille
  • Analprolaps
  • Rektumprolaps
  • Fissuren
  • Benigne Tumoren
  • Polypen
  • Harmatome
  • Maligne Tumoren
  • Plattenepithelkarzinom
  • Rektumkarzinom

Therapie:

  • Stadiengerechte Therapie
  • Sklerosierung
  • Gummibandligatur
  • Kryotherapie
  • Ultraschallgestützte Ligatur
  • Infrarottherapie
  • Hämorrhoidetktomie

Sklerosierung:

Prinzip:

Fibrosierung der

  • Mukosa
  • Submukosa
  • Muscularis mucosae

Injektionstechnik:

  • Submukös am anorektalen Übergang [Bensaude]
  • Direkte Injektion in die Polster [Blond]

Gummibandligatur:

Prinzip:

  • Ansaugen der Schleimhaut
  • Abbinden mit Gummiband
  • 1-2 Polster pro Sitzung
  • Reduzierung des Polsters

Mögliche Komplikationen:

  • Blutung, Thrombosen
  • Schmerzen, Tenesmen

Operationen bei Hämorrhoiden:

Verschiedene Techniken:

  • Miligan-Morgan
  • Ferguson
  • Parks
  • Longo-Stapler-Hämorrhoidektomie

Analfissuren

  • Gehört zu den häufigsten proktologischen Erkrankungen
  • Leitsymptom: Schmerzen bei der Defäkation
  • Begleitsymptome: Blutauflagerungen, Pruritus
  • Primäre / sekundäre Form (z.B. bei M. Crohn)
  • Ätiologie unklar

Anamnese:

  • Defäkationsschmerz
  • Blutspuren am Papier
  • Pruritus

Inspektion:

  • Schmales Ulkus
  • Analspasmus
  • ggf. unter Mariske (chron. Form)

Palpation:

  • Schmerzpunkt hintere Kommisur
  • Proktoskopie: (Analgesie!)
  • Längsriss zw. Lin. Dentata und Lin. anocutanea

Konservative Therapie:
Therapieprinzipien:

  • Stuhlregulierung
  • Sitzbäder
  • Topische Anwendung von Kortison
  • Entspannung des Spincters (Ischämietheorie)
    • Botulinumtoxin
    • Nitroglycerin (ISDN)
    • Kalziumantagonisten (Diltiazem)

Operative Therapie:

  • Laterale Sphinkterotomie
  • Dilatationsbehandlung nach Lord
  • Fissurexzision

Analfisteln

Ätiologie:

  • Abnorme röhrenförmige Gänge
  • Keine spontane Abheilung
  • Entwicklung aus Abszeß / chronischem Infekt
  • Kryptoglanduläre Infekte als Ursache
  • CED bei Rektumfisteln

Klassifikation:

  • Einteilung nach Topographie
  • Verschiedene Klassifikationen

Mod. Einteilung nach Parks:

  • Intersphinktär (Typ I)
  • Transsphinktär (Typ II)
  • Suprasphinktär (Typ III)
  • Extrasphinktär (Typ IV)

Diagnostik:
Standarddiagnostik:

  • Anamnese, Inspektion, Palpation, DRU
  • Sondierung Fistelostium
  • Endoskopie
  • Manometrie

Zusatzdiagnostik:

  • Instillation von H2O2 oder Farbstoff
  • Endorektale Sonographie
  • MRT
  • Fistulographie (selten)

Therapie:

Fistel mit kryptoglandulärer Ursache -> Chirugische Therapie
Auf dem Boden einer CED -> Konservative Therapie
Beseitigung der Infektion unter Schonung des Kontinenzorgans

Transpositionsmethode:

  • Verlagerung einer hohen Fistel nach subcutan oder submukös
  • Mehrzeitiges Vorgehen
  • Verlagerung in den intersphinktären Raum
  • Verlagerung nach subkutan
  • Spaltung ohne Gefährdung der Kontinenz

Anorektale Abszesse:

Zu Grunde können liegen:

  • Furunkel
    • Staphylokokkeninfekt
    • Entzündung eines Haarbalg
    • Therapie: Inzision
  • Sinus pilondialis (Haarnest) = Steißbeinfistel
    • Durch penetrierte Haare
    • Therapie: Excision
  • Pyoderma fistulans sinifica
    • multiple oberflächliche Abszesse
    • perianal, skrotal, vulvär
    • ererbte Hautmisbildung (tiefere Hauttextur)
  • Proktodäaldrüsenabszesse
    • Perianale Abszesse im engeren Sinne
    • Ektodermale Hautdrüsen im Analkanal
    • Darmkeime

 

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