Chronische Pankreatitis / Pankreaskarzinom

Chronische Pankreatitis

Chronische Pankreatitis / Pankreaskarzinom

S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom

Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. (2007) S3-Leitlinie „Exokrines Pankreaskarzinom“ 2007. Z Gastroenterol 45: 787-523

Adler G, Seufferlein T, Bischoff SC et al. (2007) Pankreaskarzinom: Kurzfassung der S3-Leitlinie 2007 Deutsch Med Wochenschr 132: 1696-1700

Einteilung der Pankreastumoren

Cave: ‚Unterschiedliche Typen des Pankreaskopfkarzinoms unterscheiden sich in ihrer Prognose!‘

Exokrine

  • Duktale Adenokarzinome
  • Zystadenokarzinome
  • Azinuszellkarzinome
  • Adenosquamöse Karzinome
  • Muzinöse Karzinome
  • Karzinome vom Riesenzelltyp

CAVE: Das häufigste Pankreaskarzinom ist das duktale Adenokarzinom! Auf diese histologische Tumorentität bezieht sich enstprechend auch die Studienlage und die S3-Leitlinie zum Pankreaskarzinom.

Endokrine

  • Insulinome
  • Gastrinome
  • Glucagonome
  • VIPome
  • Somatostatinome
  • etc.

CAVE: Die endokrinen Pankreastumoren werden in einer gesonderten Vorlesung zu diesem Thema im Rahmen der endokrinen Chirurgie behandelt (zu Beginn des kommenden Semsters)

Lokalisation der Pankreaskarzinome

  • Caput pancreatis (‚Pankreaskopfkarzinom’)
  • Corpus pancreatis (‚Pankreascorpuskarzinom’)
  • Cauda pancreatis (‚Pankreasschwanzkarzinom’)

Epidemiologie des Pankreaskarzinoms in Deutschland

  • 12800 neue Fälle pro Jahr
  • mittleres Erkrankungsalter
    • 67 Jahre bei Männern
    • 74 Jahre bei Frauen
  • Platz 5 der Krebstodesursachen

Langzeitüberleben bei Pankreaskarzinom ist selten!

Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (Risikoerkrankungen)
(gemäß S3-Leitlinie Pankreaskarzinom)

  • Verwandschaft ersten Grades von Patienten mit Pankreaskarzinom
  • Peutz-Jeghers Syndrom
  • Hereditäre Pankreatitis
  • Langjährige chronische Pankreatitis
  • Diabetes mellitus Typ 2

EXKURS: Evidenzlevel

Symptome und Befunde bei Pankreaskarzinom

  • Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen
  • Gewichtsabnahme
  • schmerzloser Ikterus
  • Courvoisier-Zeichen

Cave: Nicht verwechseln:

“Diagnostisches Dilemma” beim Pankreaskarzinom

Kontraindikation gegen kurative chirurgische Resektion:

  • Fernmetastasen
  • Gefässinfiltration
    • arteriell: A. hepatica, A. meseterica sup.
    • (venös: V. portae, V. mesenterica sup.)
  • Großflächige retroperitoneale Infiltration
  • Ausgedehnte Infiltration der Mesenterialwurzel

Algorithmus bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom
(in Anlehnung an die S3-Leitlinie Pankreaskarzinom)

Operationsindikation beim Pankreaskarzinom

Die Indikation zur Operation ist immer gegeben, wenn eine
R0-Resektion potentiell möglich erscheint

  • Einziges potentiell kuratives Therapieverfahren
  • Prognose in erster Linie von Resektabilität bestimmt
  • Medianes Überleben bei Irresektabilität: 4-6 Monate
  • Resektionsrate für das duktale Pankreaskarzinom zwischen 15-30 %

Operabilität versus Resektabilität

  • Operabilität
    = Operierbarkeit des Patienten
    (funktionell)
  • Resektabilität
    = Entfernbarkeit des Tumors
    (technisch)

Algorithmus zur chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms

Palliative Operationen und Interventionen bei irresektabelem Pankreaskarzinom

  • Gastroenterostomie (= ‚GE’)

palliative chirurgische Massnahme bei inkurabler Magenausgangs/ Duodenalstenose (Umgehungsanastomose)

  • hintere GE = hinter dem Magen
  • vordere GE = vor dem Magen
  • antekolisch = hinter dem Querkolon
  • retrokolisch = hinter dem Querkolon

Das Vorgehen richtet sich nach der Tumorsituation
Die hintere retrokolische GE ist funktionell am besten

  • Biliodigestive Anastomose
  • Endoskopische Platzierung einer Gallengangsdrainage

Operationsverfahren zur kurativen Resektion von Pankreaskarzinomen

  • Partielle Duodenopankreatektomie
    (Operation nach Whipple, bzw. Kausch und Whipple)

Originalarbeiten:

Kausch W. (1912) Das Carcinom der Papilla Duodeni und seine radikale Entfernung Beitr Klein Chir 78: 439-486

Whipple A.O. et al. (1935) Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg  102: 763-779

  • Pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie
    (PPPD, Operation nach Traverso-Longmire)

Originalarbeiten:

Traverso LW, Longmire WP (1978) Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 146: 959-962

  • Subtotale Pankreatektomie
  • Totale PankreatektomieR
  • Regionale Pankreatektomie

Stellenwert der Lymphadenektomie bei der Pankreaschirurgie

  • LK-Metastasen in bis zu 80 % der resezierten Pankreaskarzinome
  • Retrospektive Studien insbesondere aus Japan zeigen Überlebensvorteil für nodal-positive Patienten bei keinem Unterschied im Gesamtüberleben
  • In prospektiv randomisierten Studien kein Überlebensvorteil für das Gesamtkollektiv operierter Patienten
  • Morbidität der erweiterten Lymphadenektomie nicht unerheblich

Resektionsausmaß bei der Kausch-Whipple-Operation:

  1. Pankreaskopf
  2. Duodenum
  3. Gallenblase & Ductus choledochus
  4. Magenantrum

Rekonstruktion nach Kausch Whipple-Operation

Rekonstruktion mit ‚Omega-Schlinge‘

  1. Pancreaticojejunostomie (End-zu-Seit)
  2. Hepaticojejunostomie (End-zu-Seit)
  3. Gastrojejunostomie (Seit-zu-Seit)
  4. Braunsche Enteroanastomose (‚Fußpunktanastomose‘)

sog. ‚Zwei-Schlingen-Rekonstruktion

  1. Pancreaticojejunostomie (End-zu-End)
  2. Hepaticojejunostomie (End-zu-Seit)
  3. Gastrojejunostomie (End-zu-End)
  4. Roux-Y-Anastomose

CAVE: Es ist wiederum empfehlenswert das eigene Verständnis zu fördern, indem Sie das Aufzeichnen dieser Rekonstruktionen wiederholt zeichnen!

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