Struma maligna (Schilddrüsenkarzinom)

Struma maligna (Schilddrüsenkarzinom)

TNM-Klassifikation der
Schilddrüsenkarzinome

(vereinfacht, nach Sobin & Wittekind, 2002, UICC)

pT-Kategorie

  • pT1 <2cm
  • pT2 2-4cm
  • pT3 >4cm, evtl. minimale extrathyroidale Ausbreitung
  • pT4 Invasion Nachbarstrukturen

pN-Kategorie

  • N0 keine Lymphknotenmetastasen
  • N1 regionäre Lymphknotenmetastasen

pM-Kategorie

  • M0 keine Fernmetastasen
  • M1 Fernmetastasen

CAVE:
- Die pT-Kategorie war früher definiert als Tumor < 1cm (UICC 1997)
- Die Änderung in der aktuellen UICC Klassifikation ist Gegenstand kritischer Diskussionen! (z.B. Schmid et al., 2003, Pathologe): Kategorie enthält jetzt nicht mehr ausschliesslich die prognostisch günstigen „papillären Mikrokarzinome“
(pT1 ≤ 1cm).

Differenziertes Schilddrüsenkarzinom

Zellulärer Ursprung: Follikelepithel der Schilddrüse

Ätiologie/ Pathogenese
Tumorinduktion

  • durch externe Bestrahlung (einzige bewiesene Ursache!)
    • Strahlentherapie bei Kindern
    • Tschernobyl-Katastrophe 1986
    • Atombombenversuche auf den Marshall-Islands
  • nicht bewiesen für Jodmangel
    • kein Unterschied der Häufigkeit differenzierter Schilddrüsenkarzinome in jodreichen Gebieten und Jodmangelgebieten
  • Häufigkeit: selten
  • 1-3% der Malignome des Menschen
  • häufigste Schilddrüsentumoren
    • papillär 50-60%
    • follikulär 20-30%
  • Geschlechterverhältnis: Frauen 3 x häufiger
  • zunehmende Häufigkeit im Alter
  • häufig okkulte differenzierte Schilddrüsenkarzinome in Autopsien (5 bis 20%)

Metastasierungswege:
-    vorwiegend lymphatische Metastasierung beim papillärem SD-Ca
-    vorwiegend hämatogene Metastasierung beim follikulären SD-Ca  (Lungenmetastasen, Knochenmetastasen)

Therapie:

Standard bei (pT1-Tumoren mit größer 1 cm, pT2)
-    Thyroidektomie
-    Lymphknotenausräumung im zentralen Kompartment
-    Ajuvante Radiojodtherapie

Papilläres Mikrokarzinom (pT1 ≤ 1cm)
-      Hemithyroidektomie ausreichend
-      wenn Zufallsbefund in der Histologie nach subtotaler Resektion: keine Reoperation erforderlich

Fortgeschrittenes Karzinom (> 4cm, pT3, T4)
-    Thyroidektomie + zentrale und Laterale Hals-Dissektion (Neck Dissection) auf der betroffenen Seite

Prognose: gut

Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom)

-    ausgehend von den C-Zellen
-    Calzitonin-Produktion
-    CAVE: einer der wenigen Tumormarker der sich nicht nur zur Verlaufskontrolle, sondern auch zur Diagnose eignet!

  • Calcitonin-Spiegel korreliert mit
    • Tumorgröße
    • Kapseldurchbruch
    • Trachealinfiltration
    • Ösophagusinfiltration
    • LK-Befall
  • spiegelt Tumorlast wieder!

Inzidenz
-    Männer: 0,18 pro 100.000 Einwohner pro Jahr
-    Frauen: 0,23 pro 100.000 Einwohner pro Jahr

Klinik/ Erstmanifestation des Tumors
klassisch (früher):
-    tastbarer Schilddrüsenknoten
-    vergrößerter Halslymphknoten
-    fehlende Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse
-    plötzlich aufgetretene Heiserkeit (Recurrensparese!)

heute häufiger Frühdiagnosen im asymptomatischen Stadium durch:
-     hochauflösenden Ultraschall
-     Calcitonin-Screening

Weitere Manifestationsformen
-    Lungenmetastasen, Knochenmetastasen (seltene Erstmanifestationen!)
-    Diarrhoe (exakte Pathophysiologie unklar)
-    Cushing-Syndrom (durch Synthese von ACTH im Zusammenhang mit Calcitonin (gemeinsamer Vorläufer))

Pathogenese

-    durch Mutation des RET-Protoonkogens
-    verschiedene Mutationsorte in der extrazellulären und intrazellulären Domäne
-    auch im Zusammenhang mit MEN 2A- und MEN 2B-Syndrom!

Diagnosestellung/ Differenzierung von der (benignen) C-Zell-Hyperperplasie

1. Calcitoninspiegel + Bildgebung (Sono, Szinti)
2. Pentagastrin-Stimulationstest

  • Indikation: bei grenzwertig erhöhtem Calcitonin und fehlendem Tumornachweis
  • Durchführung:
    • i.v. Bolus Pentagastrin
    • periphere venöse Blutentnahme nach 2 und 5 Min.
  • Bewertung: pathologisch gewertet 3-facher Anstieg des Calcitoninspiegel

Therapie:

  • Radiojodtherapie unwirksam (keine Jodaufnahme
  • in C-Zellen)
  • Strahlentherapie wenig wirksam
  • Chemotherapie wenig wirksam
  • Radikale chirurgische Resektion als einzige und entscheidende kurative Therapieoption!
  • Thyroidektomie + 3-Kompartiment-Lymphadenektomie

1. Zervikozentrale Lymphknotendissektion
-    stets im Rahmen der Primäroperation
2. Laterale Halslymphknotendissektion (Neck Dissection)
3. Mediastinale Lymphknotendissektion
-    bei Tumoren > 1cm
-    extrathyroidaler Ausbreitung
-    bewiesener LK-Beteiligung

Anaplastisches = undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom

Epidemiologie
-    bösartigster Schilddrüsentumor und einer der bösartigsten soliden Tumoren überhaupt, medianes Überleben: 2,5 bis 7,2 Monate
-    Durchschnittsalter: 61 bis 70 Jahre
-    Frauen > Männer

Histologie
gleichzeitig epitheliale & bindegewebige Differenzierung
Wichtige differentialdiagnostische Abgrenzung kleinzellig undifferenzierten Karzinome (meist Schilddrüsenlymphom - prognostisch günstiger!)

Klinik
-    Leitbefund (76-100%): rasch zunehmende Schwellung der Halsweichteile
-    Dysphagie (33-43%)
-    Dysphonie (16-50%)
-    Dyspnoe (14-40%)
-
allesamt hinweisend auf die zumeist fortgeschrittene Erkrankung!
mit schlechter Prognose korreliert!

Ätiopathogenese
1. de novo Genese ohne zugrundeliegende Schilddrüsenerkrankung
2. auf Boden einer Knotenstruma
3. Entdifferenzierung eines differenzierten Karzinoms

Therapie
-    Operation: Thyroidektomie + zervikozentrale Lymphadenektomie
-    Mitentfernung der kurzen geraden Halsmuskulatur
-    Sanierung im Hinblick auf lokale Komplikationen: Kompression bzw. Infiltration der oberen Atemwege (Hauptkomplikationen bei nicht resektabelen/ nicht resezierten anaplastischen Karzinomen!)
-    erweiterte Resektionen nur bei lokaler R0-Resektabilität!
-    Postoperative perkutane Strahlentherapie
-    evtl. CTX (häufige Chemotherapieresistenz!)
Schilddrüsen-CA

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