Ösophagusdivertikel, Motilitätsstörungen

Ösophagusdivertikel

Ösophagusdivertikel, Motilitätsstörungen

Ösophagusdivertikel

  • Traktionsdivertikel versus Pulsionsdivertikel
  • Zenker-Divertikel = Hypopharynx-Divertikel
  • Parabronchiales Divertikel
  • Epiphrenisches Divertikel (selten)

Zenker-Divertikel

  • Erstbeschreibung durch Ludlow in 1769

Ludlow A (1769)

ockquote>A case of obstructed deglutition from a prenatural dilatation of, and a bag, formed in the pharynx. Med Observ Inq Soc Phys 3:85-101

  • 27 Fälle beschrieben

Zenker FA, von Ziemsen (1874)

Krankheiten des Oesophagus. In: von Ziemsen H (Hrsg.) Handbuch der Speciellen Pathologie und Therapie; vol 7 (Suppl), pp1-87, F.C.W. Vogel, Leipzig

 

Bernd Brägelmann. Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Martin Steinhoff.
pedia.org/w/index.php?title=Bild:ZenkerSchraeg.gif&filetimestamp=20080430174216″ target=”_blank”>Aus Wikimedia Commons

Anatomie des pharyngo-ösophagealen Übergangs

  • Musculus cricopharyngeus (Oberer Ösophagussphinkter)
  • Kilian-Dreick
  • Laimer Dreieck

Stadieneinteilung des Zenker-Divertikels nach Brombart (1953)

  • Stadium I 2-3mm, „Rosendorn“
  • Stadium II 10mm lang
  • Stadium III größer als 10 mm (ohne Kompression d. Ösophagus)
  • Stadium IV deutlich größer 10 mm (mit Kompression des Ösophagus)

OP-Indikation stets und unabhängig vom Stadium, wegen

  • progredienten Verlaufs (Größenzunahme/ Zunahme der Symptomatik)
  • Bioverfügbarkeit von Medikamenten
  • rel. geringes OP-Risiko

Therapie

1.) offene Operation

  • Myotomie
  • plus Divertikulektomie (Abtragung des Divertikels)
  • oder plus Divertikulopexie (Anheftung an der prävertebralen Faszie)

2.) Endoskopische Stapledivertikulostomie (anatomisch geprägter Begriff)

= Transorale Schwellenspaltung (physiologisch geprägter Begriff)

CAVE: Formal handelt es sich auch bei diesem minimal-invasiven transoralen Eingriff um eine Myotomie, d.h. die Schwelle (Hochdruckzone), an der das Divertikel entstanden ist wird durchtrennt

Individualisierte Therapiestrategie beim Zenker-Divertikel:

kleine Divertikel, geringes Lebensalter

  • offene Operation

große Divertikel, hohes OP-Risiko, hohes Lebensalter, cervikale Voroperation

  • transorale Schwellenspaltung

Epiphrenisches Divertikel (selten)

  • Pulsionsdivertikel
  • Motilitätsstörung des UÖS
  • meist nach links hinten entwickelt

Therapie:

  • Divertikulektomie
  • Myotomie (nach HELLER) zur kausalen Therapie der Dysphagie
  • Fundoplastik (nach DOR oder THAL) zur Deckung der Abtragungsstelle als Antireflux-Mechanismus

heute auch auf laparoskopischem Wege (transhiatale Operation) möglich

Achalasie

Primär idiopathische Achalasie

primäre Motilitätsstörung des Ösophagus

  1. Erhöhter Tonus/ inkomplette Erschlaffung des UÖS
  2. Konsekutive Dilatation des tubulären Ösophagus im Verlauf

Sekundäre Achalasie

bei Karzinom am ÖGÜ

Komplikationen der Achalasie:

  1. Superinfektion
  2. Sekundäres Karzinom (10% nach 10 Jahren)

CAVE: Bei Achalasie primär und sekundär immer auch an ein Karzinom denken!

Stadien der Achalasie

  • Stadium I: hypermotile Achalasie
  • Stadium II: hypomotile Achalasie
  • Stadium III: amotile Achalasie

Epidemiologie

  • Inzidenz: 0,5-1 pro 100.000 Einwohner pro Jahr
  • Prävalenz: 7,9-12,6 pro 100.000 Einwohner pro Jahr
  • Geschlechterverhältnis: 1:1
  • Erstdiagnose: zwischen 30. – 60. Lj.

Therapie: Ziel: Senkung des Drucks im UÖS

Medikamentös

  • Nitrate
  • Calciumantaggonisten

wenig wirksam (da allgemein glattmuskulär relaxierend und nicht spezifisch am UÖS)

Konservativ/ Interventionell

  • Botox-Injektion, nur vorübergehender Effekt
  • Pneumatische Dilatation,unkontrollierte Zerreißung des UÖS

Laparoskopische Myotomie nach HELLER + Fundoplastik nach DOR/ THAL

  • aktuelles Standardverfahren zur Therapie der Achalasie, insbesondere bei jungen Patienten
  • ob vorangegangener Versuch der pneumatischen Dilatation die Ergebnisse kompromittiert wird kontrovers diskutiert

im Stadium III der Achalasie:

  • oft nur noch Ösophagektomie möglich/ sinnvoll ((funktionsloser schlaffer Ösophagus, amotil)
  • Rekonstruktion bei benignen Erkrankung zumeist mit Colon-Interposition

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