Abdominaltrauma

Abdominaltrauma

Abdominaltrauma

Bei ca. 20 % der polytraumatisierten Patienten kommt es zu einer Mitbeteiligung des Abdomens im Sinne eines stumpfen oder penetrierenden Traumas. Dabei überwiegt die Zahl der stumpfen Traumata in Mitteleuropa mit 95 % bei Weitem die Zahl der penetrierenden Verletzungen. Die Ursachen für stumpfe Traumen sind vor allem Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe. Bei den penetrierenden Verletzungen kommen Messerstich- Schuss- oder Explosionsverletzungen sowie Pfählungsverletzungen als Unfallmechanismus in Betracht.

Ein Polytrauma ist definiert als das gleichzeitige Vorliegen von Verletzungen einer oder mehrerer Körperregionen, von denen eine oder die Kombination lebensgefährlich ist.

Abdominelle Traumen sind mit einer hohen Morbidität und Letalität behaftet, da Blutungskomplikationen oder septische Sekundärkomplikationen nach Hohlorganverletzungen auftreten können. Das Ziel eines jeden Traumamangements ist es, das Ausmaß und die Prognose der Verletzungen festzustellen. Eine adäquate Diagnostik muss zeitgerecht veranlasst werden und die Priorität der Behandlungsreihenfolge festgelegt werden.

Polytraumatisierte Patienten werden meistens in einem sog. Schockraum behandelt, wo ein Traumateam bestehend aus verschiedenen Fachdisziplinen eine Erst- und Aktutversorgung gewährleisten kann. Die erste Stunde nach einer schweren Verletzung gilt allgemein als kritischer Zeitabschnitt, in dem eine Stabilisierung des Patienten erreicht werden sollte. Nach dieser “golden hour of shock” steigt die Komplikationsrate und Letalität statistisch deutlich an.

Über das weitere Vorgehen entscheiden:

  • Ist der Kreislauf stabil oder instabil?
  • Ist die Verletzung isoliert?
  • Handelt es sich um ein Polytrauma?
  • Ist die Verletzung penetrierend oder stumpf?

Allgemein dient die Sonografie zu ersten Orientierung und Festellung von freier abdomineller Flüssigkeit. Bei freier abdomineller Flüssigkeit und klinischer Instabilität des Patienten sollte die unverzügliche Laparotomie folgen.

Cave: Von Ort und Größe der Eintrittswunde darf NIE auf Ausmaß und Lokalisation
intra abdomineller Verletzungen geschlossen werden!

Ein Ablaufschema für penetrierende Abdominaltraumen:

*FAF = freie abdominelle Flüssigkeit

Bei Schussverletzungen sollte die Laparotomie obligat sein, es gilt, schlüssig alle intraabdominellen Begleitverletzungen zu klären und zu versorgen. Oftmals ist die Ausschusswunde größer als die Eintrittswunde. Hochgeschwindigkeitsgeschosse traumatisieren das Gewebe dabei mehr als solche mit niedriger kinetischer Energie. Ein Geschoss, dass den Körper durchschlägt, verursacht einen Schusskanal, der bei weitem größer ist, als das Kaliber der Waffe.

Bei stumpfen abdominellen Traumen wird als parenchymatöses Organ am häufigsten die Milz verletzt, gefolgt von der Leber und den intestinalen Hohlorganen. Neben intraabdominellen Verletzungen kommt es häufig zu Begleitverletzungen im Sinne von Ablederungsverletzungen (Décollement) durch Scherkräfte oder Dezelerationstraumen, die vor allem Gefäße bzw. fixierte Organpartien in Mitleidenschaft ziehen.
Bei der Diagnsostik ist insbesondere auf Prell- oder Gurtmarken zu achten. Ein instabiler Thorax- oder Beckenbefund sollte immer auch an intraabdominelle Begleitverletzungen denken lassen. Eine Blutung aus Körperöffnungen, Schock oder lokaler Peritonismus sind weitere Warnzeichen.

Ein Ablaufschema für stumpfe Traumen:

*FAF = freie abdominelle Flüssigkeit

Verletzungen der Milz werden klinisch-radiologisch in 5 Grade eingeteilt. Etwa 50 % der Milzläsionen sind primär chirurgisch zu versorgen. Wenn möglich, wird dabei eine organerhaltende Therapie angestrebt, da eine Asplenie zu Komplikationen wie gehäuften Infektionen bis hin zu dem gefürchteten OPSI (Overwhelming post-splenectomie Infenction)-Snydrom führen kann. Daher wir nach Splenektomie gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Menigokokken geimpft.

Bei der operativen Therapie stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl, die sich nach dem Schweregrad der Verletzung richten. Von Parenchymnähten über Koagulation bis hin zur partiellen oder kompletten Splenektomie. Die konservative Therapie bleibt kreislaufstabilen Patienten vorbehalten, die ein isoliertes Milztrauma aufweisen. Sie erfordert eine engmaschige klinische und radiologische Kontrolle. Es besteht die Gefahr einer zweizeitigen Milzruptur, bei der eine Blutung im Intervall auftreten kann, wenn die durch ein Hämatom unter Spannung stehende Milzkapsel durch ein Bagatelltrauma einreisst.

Verletzungen der Leber werden in 6 Schweregrade eingeteilt. In 50 % liegen zusäztliche weitere abdominelle Verletzungen vor.  Die hohe Letalität von Leberrupturen liegt zum einen in diesen Begleitverletzungen begründet, zum anderen liegt dies an Blutungskomplikationen. Ein Großteil der Leberrupturen kann konservativ behandelt werden (bis zu 85%). Dabei gilt, das instabile Patienten immer laparotomiert werden müssen. Das operative Vorgehen richtet sich wieder nach dem Schwergrad und reicht von Parenchymnähten über temporäres Abstopfen der Leber mit Bauchtüchern (Packing) bis hin zu Resektionsdebridement. Zur Blutungskontrolle kann das sog. Pringle-Manöver dienen, bei dem das Lig. hepatoduodenale mit der Pfortader und der gemeinsamen Leberarterie komprimiert wird. Der Hauptgallengang sollte dabei ausgespart werden.

No Comments

Post a Reply