Wunde, Wundheilung, Wundbehandlung

Wunde

Wunde, Wundheilung, Wundbehandlung

Wunden werden als morphologische oder funktionelle Störungen der Gewebeintegrität verstanden. Eine Verletzung der oberen Hautschicht ist für das Vorliegen einer Wunde nicht von zwingender Bedeutung.

Von ihrer Entstehung unterscheidet man:

Mechanische Wunden

  • Stichwunden
  • Schnittwunden
  • Bisswunden
  • Schusswunden

Thermische Wunden

  • Verbrennung
  • Erfrierung

Chemische Wunden

  • Verätzung

Von der Physiologie der Wundheilung kann man eine Restitutio ad integrum unterscheiden von einer Defektheilung mit Narbenbildung. Letztere tritt auf, wenn das Stratum basale des Coriums verletzt wird. Als klinische Einteilung unterscheidet man die Heilung “per primam intentionem” von einer Heilung “per secundam intentionem”.

Als 3 Phasen der Wundheilung lassen sich unterscheiden:

  1. Bildung von Granulationsgewebe
    - Neues Gewebe am Wundgrund wird gebildet
    - Durch die hohe Gefäßdichte erscheint der Wundgrund hellrosa
    - Das Granulationsgewebe bildet eine Keimbarriere und somit einen Infektionsschutz
  2. Epithelialisierung
    - Die Keratinozyten teilen sich
    - Einwanderung vom Wundrand her
    - Gesteuert wird dieser Vorgang durch Lactat-bedingte Chemotaxis und den O2-Gradienten in der Wunde
  3. Wundkontraktion
    - Es kommt zur Quervernetzung von Kollagenfasern
    - Die Wunde wird bis zu 90% verkleinert
    - Voraussetzung hierfür ist eine Infekt-freie Wunde

Bei den zellulären Vorgängen unterscheidet man 4 Phasen:

  1. Frühe exsudative Entzündungsphase (erste Stunden)
    Durch Verletzung von Gefäßen wird die Gerinnungskaskade aktiviert. Thrombozyten werden aktiviert und aggregieren. Durch die Bildung eines Thrombus wird Hämostase erreicht, die Matrix für die spätere Zelleinwanderung wird gebildet. Durch die Degranulation von Alpha-Granula werden Wachstumsfaktoren freigesetzt.
  2. Späte resorptive Entzündungsphase (1.- 10. Tag)
    Die Gefäßpermeabilität steigt an, es wandern Entzündungszellen an, ein Ödem bildet sich. Die typische Schwellung und Rötung tritt auf. Eingewanderte neutrophile Granulozyten beseitigen Zelltrümmer, insgesamt steigt die Phagozytoserate stark an. Monozyten werden zu Makrophagen aktiviert, im Gegensatz zu Thrombozyten können sie Wachstumsfaktoren nicht nur sezernieren sondern auch synthetisieren. T-Zell-Lymphozyten werden aktiviert.
  3. Proliferative Phase (3.-24. Tag)
    Es bildet sich Granulationsgewebe am Wundgrund.  Diese Phase ist durch eine hohe mitotische Aktivität gekennzeichnet. Fibroblasten bilden die extrazelluläre Matrix. Duch die Bildung von Kollagen erhöht sich die Reisfestigkeit der Wunde. Es sprossen Kapillarknospen ein, Gefäße werden gebildet. Schließlich mirgrieren Keratinozyten in die Wunde und leiten die reparative Phase ein.
  4. Reparative Phase (24. Tag- 1 Jahr)
    Wenn die Keratinozyten Kontakt zueinander bekommen, werden durch zellulären Interaktionen die Migrationsbewegungen gestopt, die reparative Phase beginnt. Sie ist gekennzeichnet durch die Zunahme der Festigkeit der Wunde, durch den Gefäßabbau ensteht eine blasse, gefäßarme Narbe.

Wundbehandlung:

Wunden, die nicht älter als ca. 8 h Stunden sind, können primär verschlossen werden. Voraussetzung ist eine saubere Wunde, Ausnahmen sind Bisswunden, die in der Regel offen behandelt werden sollten. Nach Reinigung und Exploration der Wunde wird sie mit durchgreifenden Nähten eines monofilen Fadens verschlossen. Als Nahttechnik bietet sich die Einzelknopf-Technik an neben Rücksitchnähten nach Donathi oder Allgöwer.

Bei traumatisierten Wundrändern sollte zusätzlich eine Wundausschneidung erfolgen, die Wundränder müssen ggf. mobilisiert werden, um einen spannungsfreien Wundverschluss zu erreichen. Dieser ist Voraussetzung für eine Heilung per primam intentionem.

Eine offene Wundbehandlung ohne primären Wundverschluss sollte bei allen stark verschmutzten Wunden sowie Bisswunden oder Defektwunden angestrebt werden. Eine Ausnahme bilden Wunden im Gesicht, die aufgrund der sehr guten Durchblutung auch in einem solchen Falle primär verschlossen werden können.r /> Bei der offenen Wundbehandlung gelten folgende Prinzipien:

 

 

 

 

  • Gründliche Wundreinigung
  • Feuchte Wundbehandlung
  • ggf. Vakuum-Therapie
  • Sekundärer Wundverschluss, bspw. durch ein MESH-Graft.

Chronische Wunden:

Eine Definition chronischer Wunden fällt erstaunlich schwer, obwohl jedem diese Problemwunden bewusst sein dürften. Vereinfacht kann man sagen, dass eine Wunde als chronisch zu bezeichnen ist, wenn sie nach vier Wochen optimaler Wundbehandlung nicht geheilt ist.
Als mögliche Pathogenese kommen folgende Faktoren in Frage:

  • Gestörte Mikrozirkulation
  • Wundinfektion
  • Gestörter Stoffwechsel
  • Fremdkörper
  • Ernährungszustand

Mögliche Ursachen sind:

  • Chronisch venöse Insuffizienz
  • Art. Verschlusskrankheit
  • Diabetes mellitus
  • Polyneuropathie
  • Druckbelastung
  • Traumen
  • Immunsupression
  • Malignom
  • Strahlenschäden

Bei der Therapie chronischer Wunden steht die Behandlung des zu Grunde liegenden Leidens an erster Stelle. Daneben sollte eine optimale Konditionierung d.h. Verbesserung des Wundmilieus erreicht werden.

Als Beispiel einer chronischen Wunde ist das Ulcus cruris venosum zu nennen. Oft ist eine chronisch venöse Insuffizienz Ursache dieses Krankheitsbildes. Dabei kommt es zu einem Versacken des Blutes in die untere Extremitäten und damit zu einer venösen Hypertonie. Als Therapie wird Kompressionstherapie angewandt, neben chirurgischem Wunddebridment. Eine feuchte Wundbehandlung sollte ebenso angestrebt werden wie die venenchirurgische Sanierung zur Behebung des Grundleidens.

Beim Diabtetischen Ulcus unterscheidet man prinzipiell zwei Typen:

  • Neuropathischer Typ
    Es liegt kein Perfusionsdefizit vor, durch die Polyneuropathie sind die kleinen Fußmuskeln gelähmt, nach und nach kommt es zu einem Zusammenbruch des Fuß-Quergewölbes. Die Maximalausprägung dieses Krankheitsbild wird auch als Charcot-Fuß bezeichnet.
  • Ischämischer Typ
    Es liegt eine Mikroangiopathie vor. Dabei kommt es zu einer Proliferation der Media, im Gegensatz zur pAVK, wo die Intima verdickt ist. Dadurch kann es zu trügerisch normalen Verschlussdrücken in der Farbdoppler-Sonografie kommen, so dass dieser Untersuchung beim Diabetischen Fuß eine untergeordnete Rolle zukommt.
  • Daneben existieren häufig Mischtypen

Die Therapie des diabetischen Ulcus beinhaltet wieder Debridment und feuchte Wundbehandlung. Daneben ist eine konsequente Druckentlastung mittels spezieller Schuhe wichtig. Beim ischämischen Typ sollte vor chir. Wundreinigung die Revaskularisierung angestrebt werden.

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