Chirurgische Infektionslehre, Schock, Sepsis

Infektion

Chirurgische Infektionslehre, Schock, Sepsis

Eine Infektion ist definiert als das Eindringen von Mikroorganismen in den Körpern bei gleichzeitig vorliegender lokalisierter oder generalisierter Reaktion des Körpers.

Die Erreger lassen sich dabei in obligat pathogen und fakultativ pathogen einteilen. Obligat pathogene Keime verursachen dabei in jedem Fall Krankheitssymptome, sie gehören nicht zur normalen Körperflora. Als Beispiel ist Samonella tyhphi zu nennen. Fakultativ pathogen wirkt z.B. Eschericha coli. Dieses Bakterium gehört zur normalen Darmflora und verursacht dort keine Infektion. Erst wenn es diese Besiedelungsort verlässt und beispielsweise in eine Wunde gelang, spricht man von einer Infektion.

Einer anderen Einteilung zu Folge spricht man von endogenen oder exogenen Erregern sowie von opportunitischen Erregern. Zu letzteren zählt z.B. Pseudomonas aeruginosa. Dieser Keim nutz bei einer opportunitischen Besiedelung eine vorbestehende Immunschwäche aus, bei normal funktionierendem Immunsystem würde keine Infektion verursacht.

Morphologisch lassen sich Infektionen nach Ihrem Erscheinungsbild einteilen.
Die folgende Tabelle zeigt einen Überlick:

  • Ein Abszess ist definiert als eitrige Gewebeeinschmelzung, die von umgebenden Organstrukturen durch eine Membran abgegrenzt ist.
  • Eine Phlegmone ist eine tiefe Infektion des Gewebe, die sich diffus ausbreitet, also nicht abgegrenzt ist
  • Ein Empyem ist die Eiteransammlung in präformierten Körperhöhlen. Ein Beispiel ist das Pleuraempyem.

Ein Erysipel ist eine akute phlegmonöse Entzündung der Haut. Durch hämolysierende Streptokokken entsteht die typische intensiv flammende Rötung. Sie ist flächenhaft abgegrenzt und tritt in Verbindung mit lokaler Überwärmung und Druckschmerz auf. Begleitet wird das Erysipel oft von Schüttelfrost, Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl. Therapeutisch kommt systemisch Penicillin in hohen Dosen zum Einsatz neben lokaler Kühlung und Einhalten von Bettruhe.

Eine Gangrän ist eine superinfizierte Nekrose. Das abgestorbene Gewebe wird dabei von Fäulnisbakterien besiedelt. Aus einem trockenen “Wundbrand” wird dabei ein feuchter “Wundbrand” oder Gangrän. Häufig liegen art. Durchblutungsstörungen als Ursache vor. Klinisch imponiert eine grau-grünliche bis schwart-livide Verfärbung sowie der süßlich-faulige Geruch. Häufig ist der Befund schmerzlos. Bei der Therapie steht neben der Verbesserung der art. Durchblutung das Debridment bzw. die Amputation im Vordergrund.

Bei der nekrotisierenden Fasziitis sind meistens Streptokokken die Erreger, oft kommen jedoch auch Mischinfekte vor mit Staphylokokken oder Clostridien. Es handelt sich beim diesem Krankheitsbild um eine rasch fortschreitende Weichgewebeinfektion mit einer sehr hohen Letalität von bis zu 70%. Leitsymptome sind Schmerz, eine rötlich-livide Verfärbung, teigige Schwellung und im weiteren Verlauf eine progrediente Fasziennekrose. Unbehandelt führt die nekrotisierende Fasziitis zu Sepsis und endet nicht selten tödlich. In der  Diagnostik muss dem klinischen Erscheinungsbild der höchste Stellenwert eingeräumt werden, daneben können eine Leukozytose und eine positive Mikrobiologie wegweisend sein. Allerdings dürfen weitere diagnostische Maßnahmen nicht die Therapie verzögern. Ein radikales Debridment ist angezeigt sowie eine offene Wundbehandlung mit programmierten Re-Debridements. Eine intensivmedizinische Überwachung ist in den meisten Fällen notwendig,  ebenso eine hochdosierte Therapie mit Breitspektrumpenicillin kombiniert mit Betalactamaseinhibitoren.

Gasbrand

Dieses hochdramatische Krankheitsbild wird durch Clostridium perfringens verursacht, obligat anaerobe, gramposive Bakterien, die vor allem im Erdreich vorkommen. Sie sind ubiquitär vorhanden, sporenbildend und produzieren verschiedenen Endotoxine. Diese bewirken eine Auflösung des Gewebes durch Spaltung der Lipid-Doppelmembran. Der oft fatale Verlauf und tödliche Ausgang der Krankheit kann nur duch frühzeitige und radikale Amputation positiv beeinflusst werden. Die Diagnose wird wiederum klinisch gestellt, die Mikrobiologie dient zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose, darf die Therapie aber nicht verzögern. Ein typischer Röntgenbefund ist die durch die Gasbildung verursachte Fiederung der Muskulatur.

Tetanus

Der Wundstarrkrampf ist eine Erkrankung, die in unseren Breiten weitestgehend aus dem Bewußtsein verbannt ist, da die Krankheit durch die hohe Rate an geimpften Menschen nur sehr selten ausbricht. In den Entwicklungsländern der Erde sterben allerdings viele Menschen an Tetanus-Infektionen. Bei der chirurgischen Wundbehandlung ist die Anamnese und ggf. Auffrischung des Tetanus-Impfstatus ein wichtiger Bestandteil. Ausgelöst wird der Wundstarrkrampf durch Clostridium tetani, ein obligat anaerobes Bakterium, das in seiner Sporenform äußerst resistent ist und im Erdreich ubiquitär vorkommt. Die Bakterienform ist in der Lage, verschiedene Exotoxine zu bilden, u.a. Tetanospasmin und Tetanolysin. Dieses gelangt von der Wunde über axonale Transportmechanismen in die Vorderhörner des Rückenmarks, wo es die typischen Symptome des Wundstarrkrampf auslöst:

  • Trismus (Kiefersperre)
  • Risus sardonicus (Krämpfe der Gesichtsmuskulatur)
  • Spontankrämpfe
  • Ophistotonus (Überwiegen der Streckmuskulatur des Rückens)

Eine manifeste Tetanusinfektion kann letztlich über Lähmung der Schlundmuskulatur zu Asphyxie und somit zum Tode führen. Unebhandelt verläuft die Krankheit meist tödlich, eine durch Intensivmedizin überstandene Infektion hinterlässt keine Immunität. Therapeutisch ist eine breite Excision der Wunde und eine offene Wundbehandlung wichtig. Es werden hochdosiert Antibiotika verabreicht, häufig liegen Mischinfektionen vor. Daneben sollte sofort eine aktive Immunisierung mit Tetanus-Adsorbat (Tetanol) und Gabe von Tetanus-Hyperimmunglobulin (Tetagam) erfolgen. Je nach Schwere der Symptome kann eine Sedierung oder Muskelrelaxation mit Beatmungstherapie notwendig werden.

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